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对一起空管责任事故征候的REASON模型分析(共7页).doc

精选优质文档-倾情为你奉上对一起空管责任事故征候的REASON模型分析民航总局航安办 刘亚军 民航华东空管局 王中东 民航厦门航管站 吕人力 2006年全国民航空管工作会议期间,某空管站发生了一起空管责任事故征候,这是对全体空管人员的一次警示,它从一个侧面映证了基层运行单位的安全管理更 应着手于重要却看似不紧急的基础性安全管理建设,而不能仅仅靠阶段性的目标与行政督促来实现“本质安全”,安全管理不能迷恋于那些看似紧急也重要的“安全 灭火”或者紧急却不重要的安全会议。这一事件还说明了一个单位或部门的安全管理是有客观评判标准的,当安全管理的水准没入深水区时,掩饰不了的不安全事件 就会一次次更响亮地为我们敲响警示钟,该空管站一年内的两起空管责任事故征候和两起工作差错密集发生也从事后提醒我们,更轻微的、标志性的不安全事件也许 在几年前就没有被关键的管理层识别和重视。依照系统观的安全管理理念,直接的当事人就如同高层管理牵动的提线木偶,管理的低水准直接影响行为人的操作态 度,而等到安全滑坡后,苦果却由单位和部门的一长串人员共同“分享”,每次都是当事和不当事的管制员分

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