1、直肠癌术中生殖神经的识别与保护,近代直肠癌外科治疗,20世纪80年代初，全直肠系膜切除（TME）直肠癌的局部复发率由早先的20%35%降至5%8%，传统直肠癌手术，特别是中低位直肠癌术后，患者较常出现泌尿生殖功能障碍（70%100%）。虽然TME的引入使得直肠癌根治效果明显提高，患者生存改善，但在未重视神经功能保护之前，中低位直肠癌患者术后出现泌尿生殖功能障碍的情况并无明显改善，甚至由于过度追求根治效果所行的扩大清扫使得患者术后排尿功能、性功能大大下降，有些患者则完全丧失。,1983年，日本学者饭田提出盆腔自主神经保护（PANP）的手术观点-患者术后排尿和性功能障碍的发生率明显降低，极大地提高
2、了其生活质量。,排尿及性功能障碍原因,1.术后盆腔内部解剖结构改变；2.血管损伤；3.患者心理年龄因素；4术前放疗的副作用；5.术中盆腔自主神经损伤。其中，盆腔自主神经的损伤为主要原因。,解剖特点,盆腔自主神经，1，上腹下神经丛 2，腹下神经, 3，下腹下神经丛（盆丛）,上腹下神经丛,上腹下神经丛由T10L2发出的内脏神经构成，是交感干的延续，位于L5椎体前、髂总动脉间。该神经丛走行于脏层筋膜的背侧，呈条索样，损伤此神经丛可导致射精功能障碍。,腹下神经,在骶岬前方，上腹下神经丛向两侧发出腹下神经，呈现扁平状，可在骶岬距离中线大约1cm或距输尿管内侧约2cm处发现，紧贴盆壁沿输尿管、髂内动脉向侧
3、方、尾侧走行。,下腹下神经丛,起自S2S4或S3S4的前角神经根，因其埋于壁层筋膜深面。腹下神经和盆腔副交感神经于直肠两侧侧韧带内、接近坐骨棘处汇合成盆丛，构成菱形斑片状神经网，若直肠中动脉存在，则多穿经该结构。盆丛发出的分支向内侧走行至直肠，其发出的支配海绵体的勃起神经则紧靠denonvilliers筋膜（男性为直肠精囊筋膜，女性为直肠阴道筋膜）的前外侧表面走行。此外，盆丛还发出诸分支到达膀胱、前列腺、精索（或子宫、卵巢）等，支配这些器官功能。盆丛损伤可导致膀胱功能障碍和男性勃起功能障碍。,上腹下神经丛和腹下神经,上腹下神经丛主干的保护,1：牵拉使乙结肠系膜保持张力并使其远离骶岬及贴附于骶岬
4、表面走行的上腹下神经丛和腹下神经。2：于骶角水平为始，打开系膜，利用“腔隙效应”使脏层和壁层筋膜间的疏松腔隙自然出现，在此间隙中利用器械进行操作有助于辨认和保护上腹下神经丛。3：将肠系膜下动脉后方束带状神经与其他腹膜后结构一起推向后方，避免大块钳夹。在结扎处理动脉时，应离开根部1cm左右，避免伤及肠系膜下动脉神经丛。,腹下神经的保护,1，在脏层筋膜和壁层筋膜的疏松间隙内进行分离可避免对两侧腹下神经的损伤2，以直肠上动脉为解剖标志，保持盆筋膜脏层的完整性并顺其弧度，直视下，于腹下神经和骶前血管前方向肛门方向锐性分离。,下腹下神经丛（盆丛）的保护,1，处理两侧直肠侧韧带时，先游离直肠后方，沿着后方
5、的脏层筋膜向侧方分离，使直肠两个侧面的腹膜呈“薄翼状”再分别将直肠牵向对侧，处理两侧的侧韧带。2，在手术期间助手注意用力适度，避免过度牵拉而将盆丛牵离盆壁变形而误认为直肠侧韧带切断或导致神经撕裂。,腹腔镜的优势,就肿瘤根治效果而言，在肿瘤局部复发、患者生存等方面，腹腔镜下直肠癌根治术和传统开腹手术并无显著差异，但在患者术后舒适度、术后早期恢复和并发症发生率方面，腹腔镜手术则具有明显优势。,精准化,充分利用高清腹腔镜的高分辨率和近距离观察功能，使术者精确地分辨神经走行及其与周围器官的关系。增强了对血管、神经纤维等组织结构的观察力度。,微创化,利用超声刀锐性分离时止血效果确切、能量聚焦准确的特性，及无遮挡深入盆腔有限空间的操作特点，既保证了干净的术野，同时也避免了盲目的解剖及周围组织的热损伤，将手术对泌尿生殖功能的影响程度降到最低。,功能化,随着低位保肛理论与技术的不断完善，术中联合肠镜、直肠脱出式技术，经肛门括约肌间切除（ISR）技术等的配合应用及自主神经保护技术的实践，在肿瘤根治的前提下，患者的肛门括约肌控制力、排尿及性功能均可以在术后获得最大程度的保存。,谢谢！,谢谢,
