1、1建筑施工企业安全生产许可证申请表样式申请编号： 受理编号：申请时间： 受理时间：建 筑 施 工 企 业 安 全 生 产 许 可 证 申 请 表企业名称：填报日期： 年 月 日申请类别：首次申请 延期申请 2中华人民共和国建设部制填 表 说 明一、本表用于建筑施工企业首次申请或者申请延期安全生产许可证。二、本表应使用黑色钢笔或签字笔填写，或使用计算机打印，字迹要工整，不得涂改。三、申请编号、申请时间、受理编号、受理时间由发证机关填写，本表第一至第五部分由企业填写。表中“证书有效期” 一栏，请填写证书有效期的截止时间。企业应如实逐项填写，不得有空项。如遇没有的项目请填写“无” 。 四、本表一律用
2、中文填写，数字均使用阿拉伯数字。五、本表在填写时如需加页，一律使用 A4 型纸。六、本表所需附件材料请按第七项所列目录顺序用 A4 型纸单独装订成册；企业在申请时，需要交验附件材料中涉及的所有证件、凭证原件。七、本表可在四川省建设工程质量安全监理信息网（）下 载后用 A4 型纸打印。3企业法定代表人声明 本人 （法定代表人） （身份证号码）郑重声明，本企业填报的建筑施工企业安全生产许可证申请表及附件材料的全部内容是真实的，无任何隐瞒和欺骗行为。本企业此次申请建筑施工企业安全生产许可证，如有隐瞒情况和提供虚假材料以及其他违法行为，本企 业和本人愿意接受建设主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给
3、予的处罚。企业法人代表： (签名 ) （企业公章）年 月 日一、企业基本情况企 业名称注册地址（ 邮编 ）营业执 照注册号经济类 型 设立时间联 系电话 传真电话电 子邮箱 职工年平均人数主项资质增项资质资质类别 及等 级（已办 理资质 的填写）资质证书编号4二、企业主要负责人简况法定代表人姓名 性别 最高学历职务 职称 专 业固定电话 移动电话安全生产考核合格发证单位 发证时间证书编号 证书有效期经 理姓名 性别 最高学历职务 职称 专 业固定电话 移动电话安全生产考核合格发证单位 发证时间证书编号 证书有效期分管安全生产副经理姓名 性别 最高学历职务 职称 专 业固定电话 移动电话安全生产
4、考核合格发证单位 发证时间证书编号 证书有效期5三、项目负责人简况安全生产考核合格情况序号 姓名 级别 专业发证单位 发证时间 证书编号 证书有效期6四、专职安全生产管理人员简况安全管理机构负责人姓名 性别 最高学历职务 职称 专 业固定电话 移动电话安全生产考核合格发证单位 发证时间证书编号 证书有效期专职安全生产管理人员安全生产考核合格情况序号 姓名 专业 发证单位 发证时间 证书编号 证书有效期注：本表应包含企业安全生产管理机构人员和施工现场专职安全管理人员。7五、特种作业人员简况特种作业操作资格证书序号 姓名 工种发证单位 发证时间 证书编号 证书有效期8六、安全生产许可证审批情况市、
5、州建 设行政主管部门 意 见负责 人 签 字： （公章）年 月 日安全生 产许可 证颁发 管理机关 审 批意 见负责 人 签 字： （公章）年 月 日9七、附件材料目录（一）各级安全生产责任制和安全生产规章制度目录及文件，操作规程目录；（二）保证安全生产投入的证明文件；（三）设置安全生产管理机构和配备专职安全生产管理人员的文件；（四）主要负责人、项目负责人、专职安全生产管理人员安全生产考核合格名单及证书（复印件）；（五）本企业特种作业人员名单及操作资格证书（复印件）；（六）本企业管理人员和作业人员年度安全培训教育材料；（七）从业人员参加工伤保险以及施工现场从事危险作业人员参加意外伤害保险有关证明；（八）施工起重机械设备检测合格证明；（九）职业危害防治措施；（十）危险性较大分部分项工程及施工现场易发生重大事故的部位、环节的预防监控措施和应急预案；（十一）生产安全事故应急救援预案。
