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茶心养老院老年人能力评估基本信息表4A.1评估基本信息表A.1.1评估编号A.1.2评估基准日期口年月日A.1.3评估原因1接受服务前初评2接受服务后的常规评估3状况发生变化后的即时评估4因评估结果有疑问进行的复评口A.2被评估者的基本信息表A.2.1姓名A.2.2性别1男2女口A.2.3出生日期口年月日A.2.4身份证号A.2.5社保卡号A.2.6民族1汉族2少数民族口A.2.7文化程度1文盲2小学3初中4咼中/技校/中专5大学专科及以上6不详口A.2.8宗教信仰0无1有口A.2.9婚姻状况1未婚2已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况口A.2.10居住情况1独居2与配偶/伴侣居住3与子女居住4与父母居住5与兄弟姐妹居住6与其他亲属居住7与非亲属关系的人居住8养老机构口A.2.11医疗费用支付方式1城镇职工基本医疗保险2城镇居民基
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