1、病例讨论2病历摘要 患者倪某，男，59岁，因“咳嗽咯痰2月，加重半月余”于2014-07-18收住入院。 现病史：患者2月前无明显诱因下出现咳嗽咽痒咯白痰，有时干咳，多次测体温均正常范围，未予重视，自行服用“甘草合剂、蓝芩口服液、沐舒坦”等，但症状未见明显改善。半月前起自觉咳嗽加重，刺激性干咳阵作，夜间尤甚，少量咳白痰，无畏寒寒战，无腹痛腹泻，无尿频尿急，无四肢关节疼痛，外院就诊后先后服用“阿奇 、 、沐舒坦、 、 ”等， 于 月15-18 于 院行阿奇 四 。 白 均正常范围， 无 ，用后未 。院诊就诊，予行currency1 “，fi诊收住入院。3病历摘要 入院时：患者无fl寒 ，咳嗽阵作
2、，有痰，量多，痰白 咯，无咽痛，无腹痛腹泻，无尿频尿急，无四肢关节疼痛，无痛，无 ”，口干口， ， 正常，夜。 史：有“状史 余”“ 症”有“ 病”史 ， 服 余，现 服1991 行“ ” “病、尿病”等 性病， “ 、 、寒”等 性病。 重外史。出 于 ，现于 ， 史，有 史。 史。 病史。4病历摘要 体 ：T：36.3，P：76次/分，R：18次/分，Bp：118/80mmHg口唇无紫绀，舌体伸出currency1，咽稍充，无脓点，扁 体无肿，气管currency1，状软骨 下方 触莲子包块， 随吞咽动作上下移动。 廓正常无畸形，双肺呼 运动对称，叩诊清音，双肺呼 音清，未闻明显干湿性啰音
3、。率76次/分，律齐，各瓣膜区未闻明显病理性杂音。右 从腋下直到后背有散疤痕，红无破溃。余无殊。5病历摘要辅助 ：1.常规：未见异常2.全 ：未见异常。（未见报告）3.肿指标：正常。4. 部CT： 肺下叶线样 密度影，考虑局限性纤维化。（2014.07.14，南京玄武 院）初fi诊断： currency1 诊断：咳嗽（痰浊阻肺证）西 诊断：1.急性支气管 、2. 肺局限性纤维化、3. 症、4. 病、5.状、6.带状疱疹。6辅助 回示 常规：白 计4.40109/L，淋巴 绝对值1.70109/L， 绝对值0.40109/L， 性 绝对值0.10109/L，红白136g/L， 22109/L，c
4、urrency1性 分 48.4 分 9.6 性 分 2.6 尿、 常规（-）。 化： 激 258 /L，甘 2.49mm /L， 密度 白 0.84mm /L， 白 0.68g/L，清 白 1.85g/L余未见明显异常。 ： 体C3 0.73g/L，余（-）。 体 （-） 痰 ：未见 肺示currency11.肺量、“气量分气量 正常范围。 2.fi度阻fl性肺气 3.气量测 正常范围.4. 气性阻 .5.”气量测正常范围。 支气管舒： 性 R示：1、4/5、5/6、6/7间出2、R 未见明显异常 3、双上 肿。7诊“治疗用 ： 、孟鲁司特钠、 咳 、 剂、丹参酮A磺酸钠8 currency
5、1 “：患者咳嗽咳痰阵作，夜间尤甚， 咳干咳多，少量咳痰，咽干，口，舌红 ， ， ，予currency1 剂口服清肺化痰，理气 咳， 体方 ： 6g 10g 甘草5g 子10g芩10g 叶10g 前 10g 10g南 10g 6g 10g 10g后下 15g 合10g诊“92014-07-23 currency1 （加 、 、 子、 部各10g） 6g 10g 甘草5g 子10g芩10g 叶10g 前 10g 10g南 10g 6g 10g 10g后下 15g 合10g 10g 10g子10g 部10g诊“102014-08-07 currency1 剂：（ ，加、 ） 10g 甘草5g 子10g 10g芩10g 叶10g 前 10g 10g南 10g 6g 10g 10g后下15g 合10g 10g 10g子10g 部10g 10g诊“
