1、重点掌握：1、康复住院病例的主要内容2、SAOP的内容3、治疗处方的内容熟悉：1、康复病例的特点2、康复病例的记录了解：1、康复处方的种类第一 ：康 科的病 和治 方 常节 复医学 历 疗处 书写 规完整的病历档案病案首页出院小结住院病历病程记录（首次病程记录、评价记录）实验室检查单医嘱PT科、OT科、语言科等评价与训练记录康复病历的分类按医疗部门分住院康复病历门诊康复病历社区康复病历按病历性质分 综合康复病历 分科康复病历专科病历一、康复病历1、康复医学病历的特点是以功能障碍 中心的病 ， 的是功能障碍的 史和为 历 记录 历康 程。复过是功能 定的病 ， 身体、精神、社 等 面 行评 历
2、对 会 层 进 记录是反映 同工作情 的病 ， 各 科室的 定和治 情协 况 历 记录 个 评 疗、 康 的患者家 及有 人 的相 情 。况 参与 复 属 关 员 关 况是着眼未 的病 ， 患者心理 、生活方式、 能来 历 对 状况 职业力、社 活 能力等 行 合、全面 估。会 动 进 综 评第一 ：康 科的病 和治 方 常节 复医学 历 疗处 书写 规2、 住院康复病历的内容第一节：康复医学科的病历和治疗处方书写常规问诊体格检查康复诊疗计划功能评定临床诊断实验室检查影像学检查住院康复病历的内容一般情况主诉病史 现病史 既往史 家族史 个人史体格检查康复评定诊断诊疗方案2、住院康复病历的内容 一般资料包括姓名、性别、年龄、婚姻、职业、籍贯、民族、住址( 或工作单位) 、入院日期、记录日期，病史陈述者( 如患者不能 述病史 ， 记录陈述者与患者的) 性等 第一节：康复医学科的病历和治疗处方书写常规一般情况姓名性别出 日期民族籍贯职业婚姻情况 程 入院日期病史 日期病史陈述者病史 性家 住址工作单位主诉：患者 诊 主 的 、 能 主 ， 的 出患者 的 或康复病历出 能 第一节：康复医学科的病历和治疗处方书写常规
