1、1基础护理学配套多媒体课件中医护理文书书写规范（试行）参照贵州省护理文书规范（试行）修订2基础护理学配套多媒体课件 护理文书是病历资料的重要组成部分，是护士根据医嘱和病情对病人住院期间护理过程的客观记录。为加强临床护理工作，确保护理质量，规范护理文件，简化护士书写内容，制定本规范。3基础护理学配套多媒体课件一、护理文件书写基本要求（一）护理记录书写应当客观、真实、及时、准确、完整、规范。（二）护理文件书写应当采用蓝墨水，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确，记录者签全名。病历书写应规范使用医学术语。（三）护理书写过程中出现错字时，应当用双线划错字 （本人 护士 修 护士记录时用 墨
2、水 双 线），保 记录清 、 ， 修 时间，修 人签名。 采用 、 的字迹。 4基础护理学配套多媒体课件（）护理记录应当照规定的内容书写，应护理人签名。实护士、试用期护士书写的护理记录，应当currency1过本医“ 的护士 、修 签名。fi修护士医“根据fl 本工作实 fi行定书写护理记录。（）护理记录书写一”使用 字书写期和时间，采用24 时制记录。 一、护理文件书写基本要求5基础护理学配套多媒体课件二、体体为表，护士写为。内容 者名、 、床、院期、住院病历（ 病）、住院期、 术 、体、 、 、 、出 量、体重、住院 。6基础护理学配套多媒体课件（一）体的书写要求1.体 、期及 用蓝 写。
3、 字，使用 字表述， 书写量。 应写 全，字迹清晰。 2.住院期 住院期 1及 1 写- -（ 20140926）。 体的 1及 的 1 写 -（09-06），fl 写期。 3.住院 院当 ， 出院。 4. 术 用蓝 写， 术 ，书写14 ，若 14 内fi行 2 术，则将1 术 作为分母， 2 术 作为分子写。二、体二、体7基础护理学配套多媒体课件二、体（二）体、 、 描记 的记录要求1.体。 （1）40 42 之间的记录 应当用 40 42之间纵向写者院、转、 术、分娩、出院、死亡 。 术 写具体时间 ，fl 24 时制，精确到分钟。转时间转 写，死亡时间应当“死亡于X时X分”的 表述。
4、（2）体符 口蓝“”表示，腋蓝“”表示，肛蓝“”表示。 （3） 为0.2，实测量 ，用蓝 绘制于体35 42 之间，邻 用蓝线 。 （4） 情况记录 体 升时， 将 写“ 升”二字 35线 两。“请假”、“ 出”者 36 用书写， 字一 ， 情况体及 线 接。8基础护理学配套多媒体课件二、体（5）物理降30分钟测量的体 圈“”表示，划 物理降前 的同一纵内， 虚线与降前 。（6）重点体 术者 测量4 ，时间为06:00-10:00-14:00-18:00， 测3 ；37.5三 （06:00-14:00-18:00）， 测量 正常三 ；38.5，Q4h测量1 ， 测量 正常三 ； 遵医嘱。9基础护理学配套多媒体课件二、体2. 。（1） 符 点“”表示， 为4 /分，邻的 线 。心率用 “”表示，两 心率之间也用 线 。（2） 与体重叠时，先划体符，再用 体符 划“”。10基础护理学配套多媒体课件二、体3. 。（1）用蓝墨水 字表述 分钟 。（2） 记录 2 ，应当 应的 内 交错记录， 1 应当记录 。（3）使用 “者的 R表示， 体应表中用蓝墨水 R 。
