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PDCA案例护理部应用PDCA降低给药错误发生率.docx

护理部应用PDCA降低给药错误发生率一、立项背景“查对制度”是保证医疗安全,防止差错事故的一项核心制度。为了提高医疗技术工作质量,确保病人安全,防止医疗事故、差错的发生,所以工作人员必须严格执行本岗位查对制度并落实,在三级甲等医院评审标准中更是一项核心条款。2016年第二季度我院各临床科室共计发生护理安全(不良)事件203例,给药类不良事件53例,占比26%,用药错误发生率高说明我院在核心制度的落实和监管存在问题,护理安全存在风险,应引起高度的重视。如何提高查对制度的落实?如何降低给药错误的发生率?围绕这些问题,护理部启动“降低给药错误发生率”的质量改进项目。二、计划阶段(一)现状调查1. 我院2016年第二季度全院各临床科室共上报给药类不良事件53例,其中遗漏差错10例,占18.9%;身份识别错误9例,占17.0%;液体渗漏9例,占17.0%;配制差错7例,占15.1%;未遵医嘱用药6例,占11.3%;给药剂量差错4例,占7.5%;给药速率差错2例,占3.8%;处方差错2例,占3.8%;给药途径差错2例,占3.8%;抄写差错1例,占1.9%。具体分析见下图:

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