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受试者住院号封面病例报告表CaseReportForm受试者姓名：家庭地址：联系电话：试验中心名称：申办单位：四川省妇幼保健院在正式填表前请认真阅读以下填表说明病例报告表填写说明：1筛选合格者填写病例报告表。2病例报告表填写务必准确、清晰，不得任意涂改，错误之处纠正时需用横线居中化出，并签署修改者姓名缩写及修改时间。3填写记录一律用钢笔或碳素签字笔。4患者姓名拼音缩写四个需填满，两字姓名填写两字拼音前两个字母；三字姓名填写三字首字母及第三字第二字母；四字姓名填写每个字的首字母。5. 表中凡有“的项，请在符合的条目上划“V。表格中所有栏目均应填写相应的文字或数字，不得留空。6. 所有检验工程因故未查或漏查，请填写ND；具体合并用药剂量和时间不明，请先写NK。7试验期间应如实填写合并用药记录表、不良事件记录表。记录不良事件的发生时间、严重程度、持续时间、采取的措施和转归。如有严重不良事件发生包括临床验证过程中发生需住院治疗、延长住院时间、伤残、影响工作能力危及生命或死亡、导致先天畸形等事
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