1、 气管切开插管与吞咽障碍 陈晨 气管切开术 (traceotomy)系切开颈段气管，放入金属气管套管，以解除喉源性呼吸困难、呼吸机能失常或下呼吸道分泌物潴留所致呼吸困难的一种常见手术。此手术通常需切开颈前的皮肤并形成可与气管相通的造口，经造口插入气管套管建立人工呼吸道。患者在使用人工呼吸道时气流不通过声门以及声门以上的吞咽和消化器官（如咽、口腔、鼻腔等） 。 气管切开术适应症 (一 )喉阻塞：由喉部炎症、肿瘤、外伤、异物等引起的严重喉阻塞，呼吸困难较明显，而病因又不能很快解除时，应及时行气管切开术。喉邻近组织的病变，使咽腔、喉腔变窄发生呼吸困难者，根据具体情况亦可考虑气管切开术。 (二 )下呼
2、吸道分泌物潴留：由各种原因引起的下呼吸道分泌物潴留，为了吸痰，保持气道通畅，可考虑气管切开，如重度颅脑损伤，呼吸道烧伤严重胸部外伤，颅脑肿瘤，昏迷，神经系病变等。上述疾病时，由于咳嗽反射消失或因疼痛而不愿咳嗽，分泌物潴留于下呼吸道，妨碍肺泡气体交换，使血氧含量降低，二氧化碳浓度增高，气管切开后，吸净分泌物，改善了肺泡之气体交换。同时，术后吸入的空气不再经过咽、喉部，减少了呼吸道死腔，改善了肺部气体交换，也有利于肺功能的恢复。此外，气管切开后也为使用人工辅助器提供了方便医 学教育网搜集整理。 (三 )预防性气管切开：对于某些口腔、鼻咽、颌面、咽、喉部大手术，为了进行全麻，防止血液流入下呼吸道，保
3、持术后呼吸道通畅，可施行气管切开 (目前由于气管插管术的广泛应用，预防性气管切开已较以前减少 )。 有些破伤风病人容易发生喉痉挛，也须考虑预防性气管切开，以防发生窒息。 (四 )取气管异物：气管异物经内诊镜下钳取未成功，估计再取有窒息危险，或无施行气管镜检查设备和技术者，可经气管切开途径取出异物。 (五 )颈部外伤伴有咽喉或气管、颈段食管损伤者，对于损伤后立即出现呼吸困难者，应及时施行气管切开 ;无明显呼吸困难者，应严密观察，仔细检查，作好气管切开手术的一切准备。一旦需要即行气管切开 术后护理 1、将患者安置于安静、清洁、空气新鲜 2、手术之初患者一般取侧卧位，以利于气管内 分泌物排出。但要经
4、常转动体位，防止褥疮并使肺各部分呼吸运动不致停滞。 3、备齐急救药品和物品 4、谨防气管导管引起阻塞。 5、及时吸痰：气管切开的病人，咳嗽排痰困难，应随时清除气道中的痰液，吸痰时要严格遵守操作规程，注意无菌观察。 6、充分湿化 7、预防局部感染 8、关心体贴病人，给予精神安慰 气管切开（ Tracheotomy）术后 43%-83%患者均存在吞咽言语功能障碍，吞咽障碍常表现为误吸。 一、 置留气管插管的吞咽障碍 二、 气管插管病人拔管后获得性吞咽 障碍 2.气管插管后，患者的喉上抬会受到限制，导致吞咽受影响，使患者不愿意做吞咽动作，长期滞留的鼻饲管也 导 致咽部受压，刺激痰增多，反过来影响呼吸
5、 。 3.气管插管可以导致口咽 及喉部的黏膜受损，甚至同时牵连声带发生水肿或炎症反应，改变通气管道的机械和化学感受器，从而引发吞咽反射障碍，降低正常的气道保护能力，一旦拔管则会增加口咽分泌物 1.气管切开可以对咽喉部的生理结构造成破坏，降低其敏 感性和正常的反射能力，从而增加了拔管后吞咽困难 的发病率，是没有进行气管切开病人的 4倍。 原因 4.气切会导致患者感知食物的能力降低 ， 这是因为气流不通过口咽 ，导致口咽敏感度降低 ， 故此患者的味觉和嗅觉会受到影响 。 正常吞咽时喉复合体是向前上方运动 ， 当气管套管存在时会阻碍此运动 ，从而影响会厌软骨下降和反转 ， 同时气管套管的存在导致咽期
6、末以及食管期开始时食管的扩张 ， 可能导致食团咽下困难或无法咽下 。此外 ， 气切会导致呼吸消化道的压力降低 ， 影响患者吞咽后清理咽部食物残渣的能力 。 治疗： 一、吞咽功能训练 二、吞咽治疗仪治疗 三、电针灸 吞咽功能训练 颈部的放松训练：颈部向各个方向的运动，包括屈伸和旋转， 可以增强颈部肌力，同时使吞咽器官得到锻炼和放松，从而达到帮助 患者引起咽下反射，防止误咽的目的。 口唇闭合的训练：分别使 用温水浸泡过的汤匙和 0冰水浸泡过的汤匙或者牙刷交替触碰口唇 的周围，注意从嘴角向口唇中部移动，以增加口轮匝肌的肌力。 同 时，加强噘嘴、咧开嘴、鼓起腮、咂咂唇的相关训练。 舌肌运动训 练：嘱患
7、者把舌伸出做不同方向主动运动，伸收舌、舔嘴唇、舔嘴 角、舔绕唇、顶两腮，弹响舌。如果患者的舌运动比较差，可以带 上塑胶手套，用纱布包住舌头被动的向各个方向运动，也可以拿食物 诱惑患者向各个方向活动。 下颌运动：张口闭口、前后移动、左右 移动、上下扣齿。 冷刺激：冷刺 激能有效地强化吞咽反射，反复训练，可使之易于诱发且吞咽有力。 将冰冻棉棒蘸少许水，轻轻刺激软腭、腭弓、舌根及咽后壁，然后监 督患者做吞咽动作。如出现呕吐反射即应终止刺激；如患者流涎过 多，可对患侧颈部唾液腺行冷刺激， 3次 /日， 10分钟 /次，至皮肤稍发 为止，选择坐位或半卧位，颈部稍前屈，吞咽的一瞬间最好用盐水纱 布堵住气管插管口 面肌运动：出现面部肌肉张力下降的患者，需要 加强刺激，如针扎、毛刷擦刷、冰刺激等。如果患者咬肌张力过高， 开口困难，就需要用开口器或者自制的口腔开口棒。
