1、特殊情况下 如何优化抗血小板治疗策略？ 权威指南推荐： ACS患者应给予至少 12个月双联抗血小板治疗 I IIa IIb III B 2012年 ACCF/AHA UA/NSTEMI指南推荐 2 早期 保守治疗 者：应给予 氯吡格雷 75mg/日 维持治疗 至 12个月 支架术后者：给予 氯吡格雷 75mg/日 维持剂量，置入 DES者维持 至少 12个月 ，置入 BMS者维持 至 12个月 B I IIa IIb III C 2012年 ESC STEMI指南推荐 1 阿司匹林不能耐受者，可用 氯吡格雷 替代 B STEMI患者，无论何种治疗策略，应给予阿司匹林 +ADP受体拮抗剂 (如氯
2、吡格雷 75mg/日 )双联抗血小板治疗 至 12个月 1.Steg PG, James SK, Atar D, et al. Eur Heart J. 2012;33(20):2569-619. 2.Jneid H, Anderson JL, Wright RS, et al. J Am Coll Cardiol. 2012;60(7):645-81. 3.中华医学会心血管病学分会 . 中华心血管病杂志 . 2012;40(5):353-67. I IIa IIb III A 2012年中国 UA/NSTEMI指南推荐 3 早期 保守治疗 者：给予 氯吡格雷 75mg/日 维持至少 1个月
3、如能延长到 1年 则更好 接受 PCI治疗者 (尤其置入 DES)，术后给予 氯吡格雷 75mg/日 ，并维持治疗 至少 12个月 A B 真实世界中， ACS长期抗血小板治疗不理想 25% 21% 6.5% 7.8% 5.4% 患者治疗率(%) CPACS研究显示：中国 ACS患者出院后治疗不理想，氯吡格雷、他汀类等药物出院 1年内治疗率下降最为明显； 氯吡格雷 1年治疗率不足 20%。 Bi YF, Gao RL, Patel A, et al. Am Heart J. 2009;157:509-516.e1. 患者治疗率(%) 充分给予 氯吡格雷 指南推荐治疗 降低 6个月死亡达 11%
4、 GRACE研究显示： ACS患者 远期结局的改善得益于更规范的抗血小板治疗 Chew DP, Anderson FA, Avezum A, et al. Heart. 2010;96(15):1201-6. (n=1716) (n=3432) P=0.02 P0.001 P0.001 MINAP-GPRD登记研究： 12个月停止规范双联抗血小板治疗显著影响 ACS预后 2003-2009，纳入 7543例 NSTEMI或 STEMI出院后患者： 随访 1年，仅 1/2患者完成 12个月 DAPT 12个月停用氯吡格雷患者的第 1年死亡或非致死性 MI风险显著增高，是氯吡格雷未治疗及持续规范治
5、疗者的 1.452.62倍 Boggon R, van Staa TP, Timmis A, et al. Eur Heart J. 2011;32(19):2376-86. MINAP=心肌缺血国家审查项目 (英国 ACS国家级注册研究 )， GPAD=全科治疗研究数据库 临床现况与指南推荐不一致的原因分析 导致抗血小板药物 短期 /永久停用 的常见原因： 胃肠道相关（出血或需行内镜手术等） 非心脏 /胃肠道手术 心脏手术 患者不耐受、不依从 经济 /社会因素 Kovacic JC, Lee P, Karajgikar R, et al. J Interv Cardiol. 2012;25(
6、5):482-92. Moussa ID, Colombo A. Catheter Cardiovasc Interv. 2009;74(7):1047-54. 临床实践中抗血小板治疗的优化策略 出血风险评估与预防，及出血后应对 不同手术的风险评估与围手术期应对 系统性患者教育 尤以胃肠道出血更为常见 出血风险评估是 ACS治疗决策的重要组成部分 Bassand JP, Hamm CW, Ardissino D, et al. Eur Heart J. 2007;28(13):1598-660. Hamm CW, Bassand JP, Agewall S, et al. Eur Heart
7、J. 2011;32(23):2999-3054. 2007年 ESC UA/NSTEMI指南： 出血风险的评估是决策过程的重要组成部分 I,B 制定治疗方案时应该将出血风险考虑在内。对出血高危患者，应该采用已知可降低出血风险的药物、联合用药和非药物方法 (血管途径 ) I,B 2011年 ESC UA/NSTEMI指南更新强调： 诊断及危险分层推荐： 推荐用已建立的评分工具评估预后及 出血风险 （如 GRACE危险分层、 CRUSADE出血评估 ） I,B CRUSADE评分可有效的评估 ACS出血风险 Subhenwal S ,Rach RG, Chen AY et al. Circulation. 2009;119;1873-1882. CRUSADE出血评分计算器可从 http:/www.crusadebleedingscore.org/index.html获得 关于消化道出血风险的评估与预防 合理 给予 抗血小板 治疗 选用低消化道风险的药物 调整至最低有效剂量，即 ASA 75-100mg/日、氯吡格雷 75mg/日 评估和筛查消化道出血 高危人群 对高危人群，应用 抑酸药物或胃黏膜保护剂进行防治
