1、 患者吕某，老年男性，84岁，退休工人，南充市人 主诉：反复活动后心累、气促半年，加重3天 现病史：患者于入院前半年，无明显诱因出现活动后心累、气促，曾于我院门诊就诊，行心脏彩超检查提示LV49，EF68%，院外服药治疗（具体治疗不详），病程中患者活动上述症状反复发作，活动耐量减低，伴间断双下肢水肿，夜间高枕位，服用利尿剂后症状可缓解；20天前患者因胸痛入住我院心血管内科，诊断“急性心肌梗 ， 行 入 ，行药 治疗，住院 间复查心脏彩超EF % ，LV 4，L 43， ：肌83 3 L， 治疗 出院 出院后患者 服用利尿剂，3天前因后出现发性气促、currency1“，伴、fifl ，无明显胸
2、痛、胸，无 、发，”诊治入院 患病 ，患者 ，量， ，体重 入院情况 既往史：既往有高血压病史20余年，自诉最高180+/？mmHg，未规律服用降压药，平日血压不详、慢性肾功不全20+天，口服肾衰宁治疗，有睡眠障碍，间断口服右佐匹克隆帮助睡眠，有贫血、胃炎、高尿酸血症、慢支炎、维生素B12减少病史，既往否认“糖尿病”病史，否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史，否认外伤手术及输血献血史，否认有药物食物过敏史，预防接种史不详。 个人史：有吸烟嗜好，吸烟50年,20支/日,无戒烟,余无特殊。 家族史：否认遗传及传染病史。 体 36 6 currency120 血 20 80 体 ， 性痛 ， ，动体位
3、， 入病 高枕位， 肿， fi，无 ， ， ，气管 中， 状 无肿；胸无 ，双currency1动，currency1 ，双可 湿性罗 ；心前区无隆起，心尖动位于左侧第肋间锁骨中线内0 c ， 触 震颤，心界扩，心率6 分，律齐,各瓣 听诊区杂 ；腹 ，全腹无 痛和反跳痛，肝脾肋下 触 ，无移动性浊 ，双 区无叩痛，肠鸣 ；双下肢轻度 肿 血常规：中性粒细胞率 83.6 ， 细胞 3.0 10 12/ 3.50 5.50 13 H B 血 8 g/ ：30 35 g/m 伤 物： 高敏 0.166 g/m 肾功：尿素 1 .2 mm / ， 183.3 m / ，尿酸 6 5 m / ，素 2
4、.3 mg/ 尿常规 ： 细胞 266 血 3+ 10.0 尿 1+ 0.3 酸、维生素B12、肝功、currency1“、 功、fi血未fl 常。入院实验室检查入院辅助检查 ：2016年121日” ：肾、输尿、 未fl 常。：1、染 2、 。辅助检查心脏彩超：2016年121日” ：EF % 左 增、左室 （LV 4 L 43） 二尖瓣、主动 瓣轻度返流 左室壁动不协调 左室舒顺应性降低心电图：1.窦性心律2.完全性右束 传导阻滞泌尿系彩超：无明显异 ；病史特点 患者老年男性，起病缓，病程长，既往有长 高血 病史，并且 规律控制血 ； 既往 心病病史，但因患者高龄 患者 能损，予溶栓 入等检
5、查和治疗 给予了规律的抗凝、抗血板聚集、降脂定斑块，控制心室率等治疗； 既往 性 衰竭病史，20 6年 月 日 ：尿素氮9 8 L 肌 4 L 尿酸68 L 胱抑素C 2 L 血 规： 血红蛋fi 84 规：隐血 3+ 0 0 尿蛋fi + 0 3 内科会诊后在心内科治疗基础上给与了 衰宁治疗；病史特点 既往患者 性心力衰竭病史，此 患者突发心衰加重（停服用呋塞米；）； 查体： ，双可 湿性罗 ，心界扩，双下肢轻度 肿； 辅查： 303 ，肌 83 3 L1. 病 性 功 2. 高血压 3 高 3. 慢支炎 染 . 慢性肾功 不全 3 肾性贫血5. 慢性胃炎 6. 高尿酸血症 . 高 酸血症 8. 生. 眠症入院诊断
