1、 舟山市护理学会2016年全市护理安全既护理质控分析舟山医院护理部 邹丽芳舟山市护理学会一、全市护理不良事件通报发生频次： 护理过失：48起 护理安全相关意外事件：179起 护理风险、缺陷：137起 杜绝风险：93起 护理投诉：5起舟山市护理学会护理不良事件对比0204060801001201401601802015年 2016年护理过失护理安全相关事件护理风险、缺陷风险杜绝舟山市护理学会护理过失 给药错误（1）阿卡波糖规格改变，未仔细核对导致剂量错误（2）口服药漏发导致病人漏服（3）核对不仔细导致口服药发错患者（4）出院带药错发（丙戊酸钠片错发成丙戊酸钠缓释片）（5）安定针肌注重复执行（医嘱
2、开了2次）（6）胰岛素漏注射（7）破伤风抗毒素注射卡要求脱敏注射，护士一次性肌注 舟山市护理学会护理过失 给药错误（8）总对医嘱流于 ，错误医嘱未对出（ ） 药 医嘱未 执行（10）未 出医嘱导致 药 （11） 错误（生理 成了 糖 钠）（12） 注 生理 未 抗生素（13） 抗生素 注（14）核对不仔细漏 舟山市护理学会护理过失 给药错误（15） 未 致 （16）currency1“ 注射（17）护士核对fi错误导致 错（18）fl 生脱带 ， 错 （1 ） ” （20） 药 错误（丙 错 成酸 ）（21） 次 量一次成（带fl 生 药一次）舟山市护理学会患者一行 药 ，（ 药 ，21 注一
3、次， 次 注 患者 带药 病 ），10 12 患者带1 给护士，护士发 1 未开 过 ，病人 出 ： 21 注 ”药 事护士fi对事 行 ，但 针对药 ”开 事fl，科室初步 定21 使很”可能” 药，导致患者 程 漏注一次典型案例舟山市护理学会典型案例fl 生脱带 ，核对身份信息不规范， 错 发 后 ，患者主诉不适舟山市护理学会患者诊断：2型糖尿病，糖尿病周围神经病变，糖尿病视网膜病变？肺部感染 予门冬胰岛素30针12u餐 ，甘精胰岛素针12u晚餐 皮 注射降糖 820 20：00夜班护士未仔细核对 单，又予皮 注射甘精胰岛素针12u一次，使该患者 注射甘精胰岛素针2次导致患者第二 ：04发生低血糖反应，测血糖为3.4mmol/L，诉：浑身出汗生命 征稳定立即汇报医生予10% 糖150ml口服，15分钟后复测血糖7.1mmol/L诉：明显不适典型案例舟山市护理学会典型案例患者因外伤医嘱注射破伤风抗毒素护士注意注射卡 要求脱敏注射，而 一次性 1500单位 行肌注注射后马被其护士发 ，立即报告医生，并让患者留院观察
