1、新版病历书写规范 解读病程记录及其相关内容滕锦楠19130 2修编依据卫生部病历书写基本规范（2010年） 卫生部电子病历基本规范（2010年） 卫生部办公厅关于印发手术安全核查制度的通知（2010年） 卫生部关于修订住院病案首页的通知（卫医政发201184号）卫生部三级综合医院评审标准实施细则（2011年版） 卫生厅江苏省三级综合医院评审标准实施细则（2012版） 卫生厅江苏省住院病历质量评定标准（2013版） 卫计委医疗机构病历管理规定（2013年31号文件） 十五项核心制度：首诊负责制度、三级医师查房制度、会诊制度、交接班制度 、疑难病例讨论制度、手术分级管理制度、术前讨论制度、手术安全
2、核查制度、危重患者抢救制度、死 病例讨论制度、分级 理制度、查 制度、病历书写基本规范 管理制度、 术准 制度、 术规范 19130 3首 病程记录 首 病程记录 患者 院 医师班医师书写的 病程记录（ ） 患者 院 8 内 书写 （ 年、 、分）首 病程记录的内容currency1病例“、诊讨论( 院诊、 诊依据及fi诊) 、诊疗计fl 19130 4首 病程记录 病例“： 、病、 查查”全分、 理 本病例, currency1发fi诊 的 病例“ 、 制院录的内容19130 5首 病程记录 诊讨论( / 院诊、诊依据及fi诊): 据病例“ / 院诊 相关的诊依据 诊 的写fi诊”分 诊 施
3、”分 例： - 术 疗（ ） 术 疗（新 ） 书写：诊 fi 19130 6首 病程记录 诊疗计fl： 病评 的查及 疗 施安 诊疗 程 的 项 的范 施诊疗计fl 的 疗案诊 重的合 医疗机构规定 设计流程预计 诊疗项目的患者写 医师 班医师 首 病程记录书写 24 内 须 及 上医师审阅 签名 19130 7常病程记录 常病程记录是 患者住院期诊疗 程的 常、连续记录 书写常病程记录 首先标记录 另起 记录内容 新 院病人 连续记录3天病程记录（含首 病程录） 病危患者 据病变 随 书写病程记录 每天至少 记录 到分钟病重患者 至少2天记录 病程记录 病稳定的患者 至少3天记录 病程记录1
4、9130 8阶 结及科室大查房记录 住院 超 30天的患者每隔30天 科任 副任持的 科室为单位的大查房 参加人员 为全科 全病区医师、 士长及相关人员 重“内容 患者目前诊、 疗效果、医疗风险及预 ”分 评价 疗 施是否合理 利于患者 疗案的修订记录式 病程记录续写 病程记录居位置写“科室大查房记录” 也 阶 结的“诊 ” 记录上述科室大查房相关内容 同 病程记录居位置写“阶 结及科室大查房记录” 住院 超 30天的况 阶 结 科室为单位的大查房 互相替代 但 合 书写19130 9抢救记录另立专页 但 横适位置标“抢救记录”抢救病例是 患者生命 平稳生命危险 立即”抢救者抢救记录 患者病危
5、重 采 抢救 施 所作的记录抢救记录 医师书写、 医师 上医师审签因抢救急危患者 未 及 书写病历的 关医务人员 抢救结束 6 内据实补记 加 内容currency1危重病名称、病、抢救起始 、抢救 施、抢救结果、参加抢救的医务人员姓名及职称（职务）详细记录患者 始生命态抢救 程向患者及其近亲属告知的重 项 相关资料(医嘱的抢救 数相 的病程记录)19130 10记录 病人 医师告知患者 其近亲属、法定代理人、关 人 的 发 及医疗风险 患签署 疗知同 书 医师填写 申请单 交叉配 单粘贴 病历专用纸 档 病程记录记录患者 况 如患者 型、 、 分、 前关查结果、 风险及 产生的 良 果 病评 记载 反、患者用 效果评价 院 门诊回访 的患者必须记录其是否院外 及 用 液制品
