1、 - 1 - 桂平市创业孵化基地认定申请表 填报时间： 年 月 日 申报单位名称 联系电话 营业执照号码 单位类型 企业 事业 其它 法定代表人 身份证号码 拟申报基地的地址 孵化场所类型 厂房型 园区型 楼宇型 店铺型 市场型 投入建设资金 孵化场地面积 可容纳企业数 场地租金价格 场地水费价格 场地电费价格 联系人 联系电话 基地创业服务 中心建设情况 已建 正在筹建 未建 现有 人（其中专职人员 人） 入驻孵化 项目范围 附件 1 - 2 - 基地管理制度目录 （ 文 本 附 后） 申报单位承诺 承诺对申报材料的真实性负责，对违反承诺的不诚信行为，同意承担撤销基地称号后果和有关责任。 申
2、报单位（盖章）： 法定代表人（签字）： 年 月 日 相关部门 审核意见 当地人社部门意见： 年 月 日 当地财政部门意见： 年 月 日 - 3 - 桂平市创业孵化基地企业入驻申请评审表 填报时间： 年 月 日 入驻企业名称 （工商核准名称） 所属行业 注册资金（万元） 注册地址 营业执照号码 企业类型 企业；专业合作组织；个体工商户；其它 企业规模 投资总额 万元，年营业收入 万元。 成立时间 创 办 者 身份类型 高校毕业生；城镇登记失业人员；未纳入 国 家 安置 的 退 役 军人；农民工；其它 法定代表人姓名 身份证号码 申请孵化场地面积 就业人数 情 况 目前就业人数 人； 两 年 内
3、预计 带 动 就 业人数 人。 联 系 人 联系电话 附件 2 - 4 - 经营项目及简介 企业技术与运行情况 企业主要优势 市场预测 - 5 - 申请人承诺 本人承诺： 1.填写内容及所附材料真实有效； 2.本人已详细了解贵港市创业孵化基地入驻流程，基地管理办法； 3.本企业诚信经营，项目及产品无任何产权纠纷； 4.如能够入驻基地，将自觉遵守孵化基地的规章制度，服从孵化基地的日常管理；自觉遵守国家的有关生产经营、安全生产、劳动保障等法律法规；孵化期满后按 规定、按要求撤离孵化基地。 申请人（签字）： （盖章） 年 月 日 考察结论 年 月 日 专家意见 年 月 日 孵化基地审批意见 （盖章）
4、 年 月 日 注明： 申请时，请提交企业营业执照和创办者身份的相关证明材料的原件与复印件。 - 6 - 桂平市创业孵化基地管理服务补助资金申请表 申报单位名称 基地类型 认定为孵化基地时间 在孵化企业数量 成功运营满 1年企业数量 申请管理服务补助资金金额（元） 单位开户行名称 单位银行账号 联 系 人 联系电话 申报单位承诺 承诺对申报材料的真实性负责，对违反承诺的不诚信行为，同意承担撤销基地称号后果和退回资金等责任。 （盖章） 年 月 日 当地人社部门 审核意见 初审人（签字）： 复核人（签字）： 局分管领导（签字）： （盖章） 年 月 日 附件 3 - 7 - 附件 4 桂平市创业孵化基
5、地入驻创业满 1年企业汇总表 填报单位（盖章） 填报时间： 年 月 日 序号 入驻企业名称 法人代表姓 名 创业者 身份类型 入驻 时 间 经营项目 租赁场地面 积 带 动 就业人数 联系方式 备注 注明： 创业者身份类型主要分为：高校毕业生、城镇登记失业人员、未纳入国家安置的退役军人、农民工、其它人员。 - 8 - 附件 5 桂平市 XX创业孵化基地（众创空间）入驻企业扶持资金（场地水电）补贴名单 填报单位（盖章） 填报时间： 年 月 日 序号 入驻企业名 称 法人 代表姓名 创业者 身份类型 入驻 时间 经营 项目 租赁场地面 积 租赁场地租金 /月 场地电费金额 /月 场地水费金额 /月
6、 带动就业人 数 联系 方式 补贴 月份 场地补贴金额 注明： 创业者身份类型主要分为：高校毕业生、城镇登记失业人员、未纳入国家安置的退役军人、农民工、其它人员。 - 9 - 桂平市孵化企业场地和水电补贴申请 孵化企业名称 入驻孵化基地时间 创业孵化基地收取 场地租金金额（元） 创业孵化基地 收取水电金额（元） 申请场地和水电 补贴金额（元） 企业开户行名称 企业银行账号 企业联系人 联系电话 申报企业承诺 根据有关规定，本次申请 年 月至 月的场地和水电补贴共 元。本企业承诺对申报材料的真实性负责，对违反承诺的不诚信行为，同意承担一切后果责任。 （盖章） 年 月 日 当地人社部门 审核意见 初审人（签字）： 复核人（签字）： 局分管领导（签字）： （盖章） 年 月 日 附件 6 - 10 - 桂平市孵化企业创业补贴和吸纳就业补助申请表 孵化企业名称 入驻孵化基地时间 申请创业补贴金额 元 申请吸纳就业 补助金额 元 企业开户行名称 企业银行账号 联系人 联系电话 申报企业承诺 承诺对申报材料的真实性负责，对违反承诺的不诚信行为，同意承担一切后果责任。 （盖章） 年 月 日 当地人社部门 审核意见 初审人（签字）： 复核人（签字）： 局分管领导（签字）： （盖章） 年 月 日 附件 7
