村前镇2018年城乡居民基本医疗保险工作实施意见.DOC

1、 1 村前镇 2018 年城乡居民基本医疗保险工作实施意见 为了建立统一的城乡居民基本医疗保险制度，实现我 镇 城乡居民公平享有基本医疗保险权益，多渠道提高城乡居民的医疗保障水平。根据 上级有关 文件精神，结合我 镇 实际，现就做好 2018年 全镇 城乡居民基本医疗保险工作制订如下实施意见。 一、基本原则 (一 )坚持全覆盖、保基本、多层次、可持续的原则 ； (二 ) 坚持普惠共济、公平享有的原则 ； (三 ) 坚持政府、社会、个人分担，权利、义务对等的原则 ； (四 ) 坚持以收定支，收支平衡、略有节余的原则 ； (五 ) 坚持医 疗保障水平与经济社会发展水平相适应的原则 ； (六 ) 坚

2、持统筹后参保城乡居民待遇水平不降低的原则 。 二、参保管理 各 村（居）委会 均为本辖区内城乡居民医保工作的第一责任 2 人，城乡居民基本医疗保险工作将纳入政府目标考核， 要 确保完成城乡居民参保任务。 一凡具有本 镇 城乡户箱且未参加城镇职工基本医疗保险的城乡居民，都应以家庭为单位参加城乡居民基本医疗保 险。非本 镇 户籍人员在本 镇 居住一年以上且未在原籍参加医保的，可按本办法参保。 (二 )实行个人缴费、集体扶持和政府补助相结合的筹资机制，按年度缴费，医疗保险年度为每年的 1月 1 日至 12 月 31日，每年 10月 1 日至 12 月 31 日为集中缴交下一年度参保费的时间。对少数外

3、出务工、经商的城乡居民，个人参保缴费时间可根据实际情况延长至春节后，但不得超过次年的 2 月 28 日。 (三 )2018 年，城乡居民每人缴交基本医疗保险费 180 元， 其中 80 元划入每户的家庭账户中。 (四 )对符合以下条件的城乡居民，个人缴费部分由财政补助 : 特困供养人员、城乡低保对象、城乡优抚对象、孤儿、农村五保户、城镇重度 1-2 级残疾人、其他建档立卡贫因人员等 。 高校大学生的个人缴费部分根据高校隶属关系由同级财政全额负担。 (五 )新生儿出生之日起视同参加城乡居民医保，其父母等家庭成员按规定参保的，凭出生证明和户口簿等材料在出生后 3 个月之内免费办理参保手续并享受医保

4、待遇，自第二年起按规定缴纳参保费用。 城乡居民超过年度参保缴费期不予办理参保手续，只能参加下一年度的医保，中断参保后续保的，需从 2017 年开始补缴中 3 断期间个人应缴的保费，中断缴费期间不享受医疗保险待遇。 存在特殊情况 (流动人员子女、新生儿退伍军人、大学生毕业返乡人员、新迁入人员、出国人员回国、劳改服刑期满释放人员、已解除劳动关系的原职工医保人员等 )的城乡居民可在非缴费期到 经办机构办理参保登记。 (六 )首次办理参保登记的城乡居民需提供身份证复印件 (未办理身份证的未成年人提供户口簿复印件 )，同时，经办人员要核实其原件。 三、报销管理 (一 ) 报销模式 实行“住院可报费用按比

5、例报销 +门诊特殊慢性病报销 +家庭账户”模式，全面开展大病保险工作。 (二 )住院报销 1、住院起付线。 一级定点医疗机构 100 元，二级定点医疗机构 400 元，三级定点医疗机构 600 元。起付线以下为个人自付部分，参保人员年度内每次住院均须按定点医疗机构级别自付相应的起付线。特困供养人员、最低生活保障对象及其他建档立卡贫困人员在本市一级、二级定点医疗机构住院不设起付线。 2.住院报销比例。一级定点医疗机构为可报费用的 90%，二级定点医疗机构为可报费用的 80%。三级定点医疗机构为可报费用的 60%，省内市外定点医疗机构为可报费用的 55%(新余、萍乡除外 )，省级及省外医院为可报费

6、用的 45%。 3、住院封顶线。住院报销封顶线为 10万元，以当年内实际获得报销金额累计计算。其中 6万元以内由基本医疗保险基金支 4 付， 6-10 万元部分由大病保险基金按基本医疗保险政策支付。 4、住院床位费报销标准。按照一级医院床位费 15 元 /日、二级医院床位费 20 元 /日、三级医院床位费 25元 /日的标准执行，低于规定标准的，据实结算，高于规定标准以上的部分，由个人全额自付。 5、 住院三个目录。住院医疗中使用的甲类项目全额纳入可报费用，乙类诊疗项目和乙类药品个人均需先自付 15%; 丙类诊疗项目个人需先自付 20%，再按规定的比例报销。对部分高价医用材料，先由参保人员按丙

7、类负担一定比例后，按基本医疗保险规定报销，并执行单次最高报销限额规定。 6、对符合计划生育政策规定的参保女居民住院分娩进行定额补助，顺产 500 元，难产 800 元，剖 宫 产 1500 元，因异位妊娠、病理性妊娠、 产后并发症等产生的符合规定的住院医疗费用纳入住院统筹基金支付范围。 7、在市级医院住院，需转到市外医院住院的，必须在入院 5个工作日内凭高安二级医院开具的转诊单到市医保局办理转院转诊手续。未经转院转诊到市外住院的参保患者，必须在入院 5个工作日内向户籍所在地医保所 (城镇居民也可到市医保局 )报告。未按规定转院转诊和未按规定报告的，要扣除可报费用的20%。 8、 2018 年

8、1 月 1 日至 12 月 31 日期间出院所发生的医疗费用必须在 2019年 4 月 30日前报送报销材料申请医保报销，超过规定时间基本医疗保险不予报销。 (三 ) 门 诊特殊慢性病报销 5 1、门诊特殊慢性病有以下 28 种 ,分为两类 I 类 9 种 : 恶性肿瘤、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、帕金森氏综合征、慢性肾功能衰竭 (尿毒症期 )、器官移植后抗排斥治疗、地中海贫血 (含输血 )、血友病、脑瘫。 II 类 19 种 : 精神病、高血压病、糖尿病、结核病、冠状动脉粥样硬化性心脏病 (冠脉支架植入术后 )、慢性心功能衰竭心脏病 (心功能不全 II 级 以上 )、慢性房颤、心肌病 (

9、原发性 )、慢性肝炎 (活动性 )、慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病、慢性支气管哮喘、肝硬化、慢性肾病、脑卒中后遗症、癞痫、重症肌无力、血吸虫病、儿童生长激素缺乏症。 2、门诊特殊慢性病待遇 在门诊治疗的医疗费用进行报销时设立起付线，标准 400元，起付线以下的费用，由参保人自付，起付线以上的费用，按城乡居民医保住院报销比例进行报销。 I 类门诊特殊慢性病年封顶线按住院封顶线执行， II 类门诊特殊慢性病年封顶线 5000 元，多一种慢性病种，年度内支付限额增加 2000 元 . 四、大病保险工作 (一 )保障 对象 : 参加 2018 年城乡居民医保的人员均为 2018年城乡居民大病保险的对象

10、， 不需再缴交保险费。 (二 )保障范围 : 大病保险保障范围是指参保人员患大病发生高额医疗费用的情况下，按基本医疗保险报销后，需个人负担的合规医疗费用超过大病保险起付线部分，再由大病保险按比例理赔。 (三 )保障待遇 : 2018年大病保险的待遇将调整提高，待宜春 6 市新的政策出台后再另行通知。 (四 ) 大病保险理赔截止时间 : 2018 年 1 月 1 日至 12 月 31日期间出院的患者，大病保险理赔截止时间为 2019年 6 月 30日，超过规定时间大病保险不予 理赔。 五、启动工作 2018 年城乡居民基本医疗保险启动工作分四个阶段进行 第一阶段 : 广泛宣传、积极动员 (11

11、月 28 日一 12 月 3 日 ) 1、召开动员会。 镇政府召开镇、村两级干部会，各 村 (居 )委会、村小组都要分别召开动员会，宣传 2018 年的新政策，部署 2018 年的城乡居民医保工作，动员广大城乡居民积极、及时参保，为 2018 年的医保工作打下良好的基础。 2、 各 村 (居 )委会要在村 (居 )委会、村小组、卫生所、药店，张贴高安市 2018 年城乡居民医保政策大幅宣传单。 3、充分利用微信、微博、网络、单位电子游走字幕等 多渠道扩大宣传面。 4、通过打电话、寄材料、走村串户等形式逐人逐户，做好外出务工人员的宣传工作。 5.村 (居 )委会 干 部要利用休息日、节假日等有利

12、时机进驻所辖区域宣传医保政策 。 第二阶段 : 调查摸底、登记收费 (12 月 4 日 -12 月 31 日 ) (一 ) 农村居民参保 1、根据派出所的农业人口数摸清各村 （居） 委会 、 村小组的人口数，重点是 2017 年已参保人员的变化情况和未参保人员未参保的原因。 7 2、参保人员实行属地管理原则，以村 （居） 委会为单位组织施行。 3、 任何单位和个人不得向“五保户”、“低保户”、“重点优抚对象”、 “孤儿”、“建档立卡贫困人员”收取参保费、 4、 在收取农村居民参保费时，必须要求其户主在高安市2018年农村居民参保登记表 (表一 )中确认参保人数、缴交金额、签署姓名。 (二 )

13、城镇居民参保 1、 居委会 要 上门做好辖区内城镇居民的参保工作。 2、城镇居民可在医保所参保缴费，原则上属地、就近参保缴费。 3、城镇居民参保费的票据，由医保所收取参保费的人员开具，每户一 张 。现场信息录入、收取参保费、开具发票一次完成。 4、 任何单位和个人不得向城镇“低保对象”、“优抚对象”、“孤儿”、“重度 1一 2 级残疾人”等特殊困 难人群收取参保费。 第三阶段 : 录入信息、准确标识 (2018 年元月 1 日一 15 日 ) 1、医保所 应组织人员认真对照参保人员信息进行删减、更正、录入，确保每位参保人员的信息准确。 2、医保所 根据民政、残联等部门提供的各类免缴参保费的人员

14、信息，在医保信息系统中对免缴费对象类别进行准确标识。 第四阶段 : 核发证卡、汇总上报 (2018年元月 15 日一 3月 1日 ) 1、 医保所 要核实、汇总好参保人员情况，对新增户的办卡工作要尽早落实，确保他们在 2018年元月 20日前能领取到医保 8 卡。 2、 2018 年 3 月 1日前， 医保所 要将本地参 保情况进行汇总，并以表格形式交市医保局。 附件 : 全镇 2018 年农村居民参保指导性任务表 附： 村前镇 2018 年度新农合参合指导性任务分解表 村委会 参加新农合人数 应缴交参合资金 农业人口数 参合指导性任务 肖 坊 1609 1577 参合人数 180 元 龙 桥

15、 2363 2316 参合人数 180 元 九 美 1918 1880 参合人数 180 元 村 前 3640 3567 参合人数 180 元 雷 锋 2222 2178 参合人数 180 元 瑶 元 2608 2556 参合人数 180 元 龙 溪 1595 1563 参合人数 180 元 社 前 2215 2171 参合人数 180 元 黄 谷 2525 2475 参合人数 180 元 山 下 1780 1744 参合人数 180 元 9 高 坪 902 884 参合人数 180 元 桐 墅 804 790 参合人数 180 元 居委会 658 395 参合人数 180 元 上 游 856 839 参合人数 180 元 合计 25695 24933 参合人数 180 元