1、中国寿险 “ 理赔难 ” 问题浅析 摘要： 关键词： 2012 上半年，保监会接收人身险公司消费者投诉 3923 件，同比增长145.96%。人身险多因理赔给付纠纷和销售误导原因投诉，其中理赔纠纷类投诉 700 余件，占比 28.64%。全国保险消费者投诉维权热线 12378 自 4 月26日上线开通已满一个月，截至 5月 23日，呼入的有效投诉 3930个，消费者通过 12378热线反映的问题主要集中在理赔纠纷、服务管理和销售误导引发退保纠纷等三方面，分别占总量的 33%、 24%和 22%。，理赔纠纷问题仍然是投诉的重点。 一直存在于保险行业的 “ 理赔难 ” 的问题已逐渐演变成我国 的保
2、险行业继续前行和发展的阻碍，让人们对购买保险有些望而却步，同时，也给很多的投保人带来了极大的忧虑。究其原因来讲，一面是投保方因为对保险专业知识欠缺，导致理赔时感到困难重重。另一方面，保险公司传统粗放型的经营思路，导致对理赔环节的重视程度不够。同时，保险监管对市场上 “ 理赔难 ” 的问题一直没有出台有效的改进措施，而法制环境的不健全，也在一定程度上进一步加重了 “ 理赔难 ” 问题。 1、投保方角度分析理赔难 （ 1）、保险合同是格式合同，投保方在缺少法律背景及保险专业知识，对格式化的保险条款及其内容涵盖的保险责任、责 任免除等专业术语理解不准确，导致投保人对购买的保险产品保障责任及责任免除不
3、能完全了解。 总结大全 （ 2）、由于保险市场的信息不对称，保险公司无法从投保询问告知书上获知被保险人的所有健康情况，投保人可能存在不履行如实告知义务，保险事故发生后保险公司拒付，逐步形成了 “ 投保容易理赔难 ” 的误解。 （ 3）、相较于投保时提交的资料，理赔需要的索赔资料更加繁琐。目前，大多数公司在投保时仅需要填写投保书即可。而实务中，若客户发生理赔，需要申请人提交的索赔单证有的多达几十页，而且资料中很多证明要求由政府机关出具，对客户来讲比 较困难和繁琐。 2、保险公司角度分析理赔难 （ 1）保险公司过去粗放式经营，重保费、轻管理的现象比比皆是，各家保险公司都或多或少存在关系单、人情单，
4、代理人在展业过程中并不了解被保险人真实的健康情况，更有甚者明知投保人有病还劝其带病投保。保险公司这种业务品质低下的保单，往往理赔成本高、赔款支出大于保费收入，长久下来就会影响到保险公司的盈利水平。 （ 2）作为一名寿险理赔人员，深知理赔从业人员要求对保险、医学、法律、心理学等方面均有一定了解，而保险市场上理赔人员专业水平良莠不齐，早期的理赔人员对保险知识的了解片面， 致使在理赔过程中心有余而力不足，办事效率低下。每当出现复杂赔案时，往往难以作出正确的选择。 （ 3）、近两年来，保险监管机构对保险行业的服务水平愈发重视，既往理赔服务意识淡薄，理赔人员没有形成大客服的服务理念。少数保险理赔人员身上
5、仍然存在 “ 官僚 ” 作风，最终只能造成保户对 “ 保险 ” 望而却步，影响了保险公司的声誉。 3、外部环境角度分析理赔难 （ 1）相关法律制度不健全 保险业相关法律法规目前还不完善，部分条款解释存在疑义，保险实务中投保方和保险方各执一词，法院对保险公司的实务缺乏了解，对保险法的理解有限，没有 规范统一的处理尺度。另外，新保险法出台前，理赔的时效没有做相关法律规定，少数公司处理案件拖沓，致使客户对保险公司的服务不满。 （ 2）社会舆论泛滥，市场信心缺失 在生活中我们不难发现，只要一遇到保险理赔纠纷，就认为是保险公司的过错，社会舆论中 “ 投保容易理赔难 ” 的言论流传甚广，部分媒体在保险业发
6、展过程中更是意见偏颇，片面地报道保险公司不理赔的案件，致使整个消费市场对保险的热度不足，负面影响却颇为深厚。 （ 3）社会监督有待加强。 社会监督是指社会上报刊舆论、审计单位、资信评级机构等对保险业的监督， 对生活的各个方面产生的影响正在逐步加强，如果能够有效利用这种力量，对解决保险理赔难问题十分有益。目前，我国在利用保险评级机构、新闻媒体、独立审计等机构发挥监督作用方面做得还很不够，对保险公司的影响甚微，没有起到应有的督促作用。 寿险 “ 理赔难 ” 问题一直是保险从业人员及保险监管机构重点关注问题，笔者认为可以从保险公司、媒体舆论、监管机构及外部环境等方面着手，探讨解决理赔难问题的方法。
7、从保险公司来讲，其基本职能即为分散风险组织经济补偿，保险公司应该正面宣传自己的理赔实际案例，进一步提升自身 防灾防损、分担风险的公众形象。另外保险公司应该重视客服服务尤其是客户理赔服务体验，缩短理赔时效，提升保险公司理赔服务水平。同时，保险公司应该简化条款，使用通俗语言，扩大保险知识的普及面，减少理赔纠纷发生。 从监管角度上讲，保险监管机构对保险公司的市场行为应该采取积极引导的作用，同时，监管机构应该维护保险业良好市场环境，剔除消极影响因素，保证保险业正确发展方向。近些年来，保险监管机构在提升保险行业形象上做了很多积极的努力，出台行业统一的服务标准，将各家公司的服务水平定量化。同时，保险监管机
8、构会协助各家 保险公司积极应对群众投诉，在和媒体交流方面也发挥了积极的改善调节作用。 从媒体角度上讲，应客观公正地站在第三方角度报道理赔案例，避免理赔纠纷曝光，避免让保险公司以过错在先、以强欺弱等负面形象展现于公众。改善媒体行业对理赔案例的报道方向，鼓励媒体从积极正面的角度介绍保险的功能和作用，报道真实的赔付案例及保险公司在重大事故灾难时发挥的重大作用。 思想汇报 从外部环境上讲，应进一步完善保险相关法律法规，使得理赔诉讼能够得到更为公正的裁决。同时，社会保障部门应该建立个人征信系统，使得客户的身份信 息与其医疗就诊信息、信用信息、消费信息等个人资料相关联，降低保险公司获取客户信息成本，同时减少信息不对称造成的理赔难问题。
