新生儿TORCH感染.ppt

1、,先天性感染（congenital infection）,胎儿和新生儿先天性感染发病率约为0.5%2.5%。占所有先天畸形病因的78。,总 论,孕妇感染 胎儿和新生儿感染,直接损伤胎儿细胞细胞绝对数减少细胞染色体结构改变破坏免疫活性细胞毛细血管发生炎症并栓塞 根据感染发生时间不同，病理机制和表现有很大差异。,宫内感染对胎儿损伤机理,不同病原感染有不同的靶器官，其症状和体征常与病原在特殊的靶器官中繁殖有关。,感染引起防御机制及特异性免疫反应后，病原很快被宿主组织清除。 胚胎的免疫系统处于正在发育中，受到病原感染时由于其识别能力差，误认病原抗原为机体自身而不被清除；另外在出现特异性抗体情况下也仍保

2、持感染性。,宫内感染主要特征 慢性感染,胎儿感染常易累及网状内皮系统，导致免疫缺陷；受累越早，免疫系统损害愈严重，从而使感染持续存在，不易控制。,孕妇感染(显性或隐性) 生殖器粘膜感染 病毒血症 胎盘感染 无胎盘感染 胎儿感染 流产 死胎 早产 足月儿 先天缺陷 生长迟缓 新生儿感染 正常婴儿 持久感染 亚临床感染 死亡 恢复 正常 后遗症,1971年Nahmias等提出TORCH感染，指一系列宫内慢性感染，临床表现相似的疾病。 T-弓形体(toxoplasma) R-风疹病毒(rubella virus) C-巨细胞病毒(cytomegalovirus) H-单纯疱疹病毒(herpes si

3、mplex virus) O-其它(others),孕妇和胎儿感染情况,由母亲直接传播，在宫内或分娩时感染；母亲感染后常无症状，但在孕期排毒，使部分胎儿感染；早期感染可致流产、死胎、先天畸形；晚期感染常为亚临床感染或生后发病；感染后部分患儿出现临床症状，统称TORCH感染综合征。,共同特点,病史 临床表现 宫内生长发育迟缓（IUGR）；肝脾肿大；黄疸(直胆20%)；血液系统症状；神经系统症状；肺炎；心血管系统损害；眼病；非免疫性水肿；生后体重不增、低热，疑似败血症。 临床上常难鉴别为何种病原感染。,诊 断 要 点,病原 表现 RV 眼： 白内障、翳状角膜、视网膜黑色素斑 皮肤：蓝莓松饼综合征（

4、皮肤的髓外造血灶） 骨骼：长骨垂直线样改变 心脏畸形CMV 脑室周围钙化，男婴腹股沟疝，皮肤瘀点T 脑积水，颅内广泛钙化，视网膜脉络膜炎梅毒 软骨炎、骨膜炎，典型皮损HSV 皮肤水疱、虹膜睫状体炎、急性CNS感染,特殊先天性感染的临床特征,病原的分离与鉴定涂片镜检或活体检查血清学检查 脐血免疫球蛋白含量测定 IgM20mg/dl有诊断意义， 1/3患儿含量升高。感染标志物,实验室检查,DNA探针(可测10pgDNA)PCR技术(可测0.01pgDNA)具有快速、稳定、重复性好、特异性及敏感性高等优点。,基 因 诊 断,头颅CT 对区别颅内钙化有特殊价值扇形B超 磁共振(MRI) X线检查 脑干

5、听觉诱发电位（ABR） 视觉诱发电位(VEP)脑电图与脑地形图 眼科检查智力和行为测定,其他辅助检查,一般支持治疗 丙种球蛋白每日300500mg/kg 每日静点1次，用35天； a-干扰素每次23万U/kg； 胸腺素每次10mg，每周用23次。维护各系统器官的正常功能抗病原体治疗,治 疗,预防感染 疫苗接种 被动免疫 中止妊娠 非产道分娩 隔离,预 防,先天性弓形体病 (congenital toxoplasmosis),各论,弓形体病是人畜共患的世界流行的原虫病，是胎儿唯一的重要原虫感染，是引起中枢神经系统畸形和神经发育障碍的重要病因之一。,所有哺乳类动物及某些鸟类为传染源猫是其最终宿主卵

6、囊在尘埃中可长期保存感染性。摄入含卵囊的食物后，造成亚临床慢性感染。人群感染频率因饮食烹调习惯，与动物接触程度不同而有差别。 我国属于低度感染区，牧区多见。,流行病学,病史 孕妇接触原虫病史摄食生肉或未熟肉 接触猫粪沾染过的尘土、水源 与动物密切接触通过输血也可感染,诊断要点,90为亚临床感染10发病2/3患儿有中枢神经系统受累1/3患儿有多系统受累表现。,临床表现,本病主要存在CNS和眼的渐进性损害，延续到生后数年，后遗症85%，死亡率1%6%。,脑积水、视网膜脉络膜炎和颅内广泛钙化灶可考虑为临床诊断的依据，眼科眼底镜检查可提高诊断阳性率。,弓形体感染三联征,甲篮染色特异性抗体检测抗原检测

7、眼底镜检查 颅脑影像学检查,辅助检查,急性期口服磺胺嘧啶每日50100mg/kg，分4次口服，乙胺嘧啶每日12mg/kg，24天后减半量，21天为1疗程，每疗程间隔1个月，共34疗程。添加叶酸，监测血象。螺旋霉素每日100mg/kg，分34次口服，疗程同上；也可与上述磺胺嘧啶、乙胺嘧啶交替应用。其它：克林霉素、阿奇霉素伴有急性进行性视网膜脉络膜炎者，加激素治疗。,治 疗,先天性风疹综合征 (congenital rubella syndrome),孕妇在妊娠期间感染风疹病毒后，通过胎盘引起胎儿全身感染，出生后新生儿可伴有畸形和/或多器官功能损害，称先天性风疹综合征(CRS)。 致畸危险性因素感

8、染时孕龄感染胎儿的病毒量及毒株毒力胎儿限制病毒复制的能力,胚胎早期感染使三个胚层均受累，其致畸率高于其它病原体。孕期20周以后感染不发生畸形。,病史 临床表现 CRS可发生自然流产、死产和多器官畸形。母在末次月经后3周前患病可使自然流产率增高；器官畸形多发生在前3个月器官形成以前。,诊断要点,听觉：所有感染者出生时均有不同程度的感觉性听力障碍，50患儿发生耳聋，是CRS最常见的表现心血管：以动脉导管未闭为多，可合并肺动脉或肺动脉瓣狭窄、主动脉狭窄、室间隔缺损,常见宫内发育畸形,眼：白内障为眼部特征性改变，出生时须用眼底镜仔细检查神经系统：智力低下、小头畸形、肌张力低下，惊厥发作，csf异常生长

9、发育迟缓其它: 长骨干骺端骨化缺损、间质性肺炎、血小板减少性紫癜、肝脾肿大、黄疸等。,孕早期感染的胎儿易发生心脏畸形及眼、耳畸形疾患;后期感染的胎儿易发生中枢神经系统感染。约1/3患儿出生时无症状，长期随访发现可有不同程度的智力低下、行为异常或孤独症。耳聋是最常见的终身后遗症，占CRS的2/3。延迟性CRS成年后可发生糖尿病、甲功异常和生长激素缺乏。,实验室检查 X线检查 眼科检查,辅助检查,无特殊治疗。对可疑CRS者应做全面评估，包括眼、听觉、心脏和神经发育等方面。生后612个月内仍可排病毒，注意隔离。,治疗,风疹减毒活疫苗 我国风疹抗体阳性率95。,预防,巨细胞病毒感染(congenita

10、l cytomegalic virus infection),：HSV-1 HSV-2 VZV：HCMV：EBV其它：HHV-6，7，8,疱疹病毒属 - 8种,人类是CMV的唯一宿主。绝大多数人一生中不同时期均可获得感染。国内孕妇CMV-IgG阳性率90。过去认为CMV是引起新生儿和小婴儿肝炎的主要病原，近年来发现也是进行性感觉神经性耳聋、智力和体格发育障碍的重要原因。先天性巨细胞病毒感染发病率约为0.152.0%。美国调查每年新生儿发病34万人。,1956年Smith首先从死亡患儿的唾液腺和肾脏中分离出该病毒，以后又从尿、肝、肺、脑内分离出相同的病毒。被感染细胞可发生细胞及核巨大化，并能找到

11、核内包涵体，电镜检查包涵体为许多病毒颗粒组成，1960年命名为巨细胞病毒。,历史,水平传播：密切接触 肠道感染 血行传播垂直传播：经胎盘 经产道 经乳汁,传播途径,孕妇原发感染的宫内感染发病率高(40%)；复发感染、产时感染和生后感染的新生儿感染发病率低(0.21.8%)。我国多为复发(激活)感染，患儿症状相对轻。产时和乳汁感染率高于先天性感染。,病史 母孕期有病毒感染史或死胎、死产、流产史，活产者常为低体重儿或畸形儿。孕期产道分泌物CMV筛查阳性者。,诊断要点,90为无症状的亚临床型，10出现症状。临床特点为全身性多器官功能损害，以肝脏为主，是新生儿和小婴儿肝炎的主要病因之一，表现有黄疸，肝

12、脾肿大，直胆增高型高胆红素血症和血清转氨酶轻度增高，免疫功能低下，易并发佝偻病和手足搐搦症。肝炎常在1岁内痊愈，很少发展为肝硬化。,临床表现,巨细胞包涵体病（CID）是指两个以上系统受累，主要症状有一般反应差，小于胎龄儿，发热，黄疸，肝脾肿大，紫癜，出血，呼吸困难，中枢神经系统和心脏损害症状等，也可伴有小头畸形，脑室周围钙化，视神经萎缩，脑积水等。重症可死亡。,后遗症,智力低下运动功能异常进行性感觉神经性耳聋目盲,CMV感染对VLBW的危害围产期感染与畸形的关系,实验室检查 X线检查 眼科检查,辅助检查,先天性CMV感染 出生后3周内从尿或唾液内分离到CMV，但无临床表现，需密切随访。巨细胞包

13、涵体病 具备明确的临床表现与实验室依据，应进行治疗。,诊 断,对于出现症状早、合并两个系统以上受损的患儿，早期、大剂量、足疗程给予更昔洛韦治疗，联合抗-CMV免疫球蛋白具有显著的近期疗效。丙氧鸟苷(Ganciclovir)，每日1015mg/kg，分2次，静点疗程26周，抑制排泄病毒。还可用干扰素、丙种球蛋白、特异性免疫核糖核酸(iRNA)等，对提高治愈率和降低病死率有一定效果。口服更昔洛韦衍生物，便于先天性CMV感染患儿早期治疗和长期维持治疗。,治 疗,剖腹产，人工喂养，成分输血，过滤清除白细胞。 孕妇预防原发性CMV感染，特别是在接触小婴儿的尿和唾液后要仔细洗手。 CMV疫苗,预 防,随

14、访 智力检查 听力筛查 3月/年 6月/年 1次/年,单纯疱疹病毒感染 (herpes simplex virus infection),单纯疱疹病毒(HSV)可经胎盘或产道感染胎儿或新生儿，占全部新生儿TORCH感染的5%左右。病毒分两型：I型引起皮肤粘膜疱疹，II型引起生殖器疱疹。新生儿感染多为II型所致，占70，多数为新发感染，发病多为全身性感染，病死率较高。,病史 母有疱疹病毒感染史，原发性生殖器疱疹病史，或有流产、死胎、死产史。羊膜早破6小时，可增加HSV感染机会。,诊断要点,4种临床类型 1/3不出现疱疹宫内感染 5%局限性感染（SEM）35%，如不治疗约70%发展为播散性感染。中

15、枢神经系统感染 33%， 死亡率40%50%播散性感染 32%，累及肺、肝、造血系统，类似败血症，死亡率80 。,临床表现,当患儿出现败血症样表现、血小板减少、肝功异常，应用常规抗生素治疗无效，应考虑HSV感染。 死因为出血性肺炎和DIC。,实验室检查 病毒培养 系列腰穿做CSF检查可提高诊断率头颅X线或CT检查见钙化影脑电图检查,辅助检查,无环鸟苷每日30mg/kg，分三次静脉滴入，疗程1014天，脑炎和播散性感染患儿可延长到21天，病死率7520。注意监测血象和肾毒性。头半年内口服Ara-C，可减少复发率。 阿糖腺苷每日1015mg/kg，12小时一次静脉滴入。,治 疗,肠 道 病 毒 感

16、 染(enterovirus infection),肠道病毒(EV)包括脊髓灰质炎病毒、柯萨奇A、B病毒、埃可病毒，是人类最常见的致病微生物。 新生儿可通过胎盘、产道或生后获得感染，也可因母亲、医护人员或新生儿间交叉感染在婴儿室引起暴发流行。,病 史 孕妇有不明原因低热、胃肠道症状史；婴儿室有暴发流行肠道病毒感染史。,诊断要点,EV宫内感染发病早，于生后数小时内出现症状。产时或生后感染潜伏期约为27天。 多数患儿症状轻，临床症状为非特异性，主要有发热、精神差、拒奶等，重症类似败血症样表现。可伴有消化道症状、呼吸道症状、心血管系统症状或末梢循环障碍以及休克、DIC等危重表现。还可有中枢神经系统症

17、状，如脑膜脑炎或脑膜炎的临床表现。,临床表现,埃可病毒感染以神经系统症状、消化道和呼吸道症状多见。柯萨奇B组病毒感染以心血管系统和神经系统症状为多见。宫内感染可致畸形，常见者依次为泌尿生殖道畸形，消化道畸形，心血管畸形(以法鲁氏四联症为多见)。,病原学检查合并心肌炎、脑膜炎、肺炎者心肌酶谱升高，心电图有ST-T波异常改变脑脊液白细胞数增高，蛋白增高X线胸片可见片状阴影。,辅助检查,无特殊治疗。 重症注射丙球蛋白、干扰素增强免疫功能，减轻症状。中枢神经系统感染心肌炎,治 疗,感染病毒血清型的致病性传播方式被动获得母体抗体的存在与否。 低体重、低胎龄、母亲抗体少与病死率高有关。,预 后,解脲脲原体

18、感染(ureaplasma urealyticum infection),支原体是一类能通过细菌滤器的无细胞壁的原核微生物，归属于独立的微生物群。共分为6个属150种。其中有14种对人有感染性。60年代末，发现解脲脲原体 (UU)是寄居在人类泌尿生殖系统的支原体，在孕妇下生殖道中寄居率较高。80年代后国外研究报道表明UU是引起围产期母婴感染的重要病原体之一。,UU在成年女性生殖道中的定植率约为40%80%，妊娠期较高。女婴男婴。UU分离率与出生体重和胎龄有关，出生体重越低、胎龄越小发病率越高。出生后随月龄增长而下降, 3月明显下降，学龄儿童1周，用内酰胺类抗生素无效，体温 母子传播。,母婴传播

19、,HIV感染为慢性多系统感染。先天性HIV综合征常见颌面畸形，包括小头畸形、前额突出、扁鼻梁、鼻扁而短、三角形人中、突出朱砂色边缘的厚嘴唇。产时HIV感染的婴儿在新生儿期可无临床表现，发病平均年龄为8个月。早期症状无特异性，以后逐渐出现全身淋巴结肿大、肝脾肿大、持续口腔念珠菌感染、再发或慢性腹泻、腮腺炎。,临床表现,潜伏期前驱期发作期,临床分期,HIV感染儿童最常见和最严重机会性感染，多在生后第1年内急性或亚急性起病，常表现发热、咳嗽、呼吸急促及呼吸困难，肺部呼吸音减低或可听到罗音，X线表现为弥漫性网状结节浸润，以双侧肺门周围最明显，确诊靠气管内吸引物、支气管灌洗液或肺活检查到病原。,卡氏肺囊

20、虫肺炎（PCP）,HIV感染儿童反复发生细菌感染，包括各种菌血症、脑膜炎、化脓性关节炎、骨髓炎、肺炎、尿道感染、中耳炎、深部或表皮脓肿等。机会感染还包括播散性巨细胞病毒感染、分枝杆菌感染、隐孢子虫感染、反复单纯疱疹感染等。,反复感染,5090患儿有中枢神经系统异常，表现为智力落后、肢体无力，可有惊厥、共济失调、假性球麻痹、肌阵挛和锥体外系症状。脑脊液多正常，或轻度细胞数和蛋白增高，脑脊液中可分离出病毒，头颅CT示皮层萎缩或/和基底节钙化。,神经系统异常,HIV感染者可有肾病综合征、肾功衰竭、心肌病、贫血、白细胞减少、血小板减少、多种皮肤病毒感染、恶性肿瘤等。,其 他,病原学检查病毒分离PCR检

21、测血淋巴细胞中HIV-DNAP24抗原检测免疫学检查 CD4+，CD4/CD8 40感染者在出生时可有HIV-DNA阳性，其余则在26周后阳性。2个月后反复PCR检测阴性可排除HIV感染。,诊 断,母婴垂直传播的HIV感染潜伏期短，病情发展快，约1020的围产期感染在生后第1年进展为HIV相关疾病和艾滋病。平均存活时间为30个月。 严重免疫抑制、发生机会感染或HIV脑病者预后差。,预后,正规随防和监测并发症防治感染抗病毒治疗,治 疗,早期诊断早期治疗联合用药防止耐药性,抗病毒治疗原则,主要是RT抑制剂和蛋白酶抑制剂儿科主要应用RT抑制剂，如叠氮胸苷（ZDV）、双脱氧腺苷、双脱氧肌苷、斯他呋啶和

22、拉米呋啶多数药物有严重毒性作用（包括贫血和中性粒细胞减少等），且作用有限。所有1岁以内HIV感染者，不管有无临床症状均应接受抗病毒治疗，多用三种药物联合。,抗病毒药物,每3个月监测一次CD4淋巴细胞计数，指导抗病毒治疗和预防PCP等用药。,避孕孕前诊断HIV感染孕妇及新生儿应用抗病毒药物被动和主动免疫选择性剖腹产人工喂养添加维生素A疫苗,预 防,先天性梅毒 （congenital syphilis）,通过胎盘传播接触传播 感染时间在妊娠4个月后。感染与母亲病程和是否治疗有关。,传播途径,骨软骨炎、骨膜炎鼻咽炎、喉炎肝脾肿大脑膜炎、血管神经损害,病理形态,早期梅毒 出生时可无症状，23个月发病。临床表现呈多样化，以皮肤、骨骼和肝脏受累最为多见，神经梅毒10，需做CSF检查。晚期梅毒 遗留体征和后遗症,临床表现,梅毒血清学阳性常规长骨X线检查胎盘组织病理学检查,诊 断,隔离CSF异常者，给予青霉素治疗，疗程3周；青霉素过敏者可予红霉素替代。CSF正常者，应用苄星西林5万单位/周，连用3周。 总剂量30万单位/kg,是治疗成功的关键。,治 疗,谢谢大家！,