文拉法辛在高血压患者中的应用.ppt

1、文拉法辛在高血压患者中的应用,上海交通大学医学院附属仁济医院心内科 毛家亮,文拉法辛,适应症：治疗各种类型抑郁症（包括伴有焦虑的抑郁症），及广泛性焦虑症。禁忌：禁用于同时服用MAOIs的患者：在停用MAOIs后至少14天内不得开始使用文拉法辛，对于可逆性单胺氧化酶抑制剂，此间期可相应缩短；停用文拉法辛至少7天后方可开始以MAOIs进行治疗。不良反应：有恶心、口干、出汗、乏力、震颤、勃起功能障碍和射精异常，大剂量时血压可能轻度升高。,怡诺思与血压升高,发生机制：血压的升高受很多因素的影响注：持续高血压（怡诺思说明书）：卧位舒张压SDBP90mmHg，且连续三次血压超过基线10mmHg发生率：美国

2、说明书中，SDBP升高15mmHg 1.4%，安慰剂为0.9%仅对很少患者血压产生影响，能明显升高患者血压更少.相关处理方法和原则： 有高血压史患者，建议继续降压治疗，将血压控制在正常范围内。服用怡诺思时需监测血压如患者服药后血压升高，需监测血压，如果连续三次超过基线10mmHg，且SDBP90mmHg，不能耐受者，建议减量如血压仍不能控制者，建议停药,流行病学调查证明，城市居民的高血压发病率高于农村， 如1980年全国抽样普查城市与农村高血压患病率分别为7.23和3.47。发达国家高血压高于发展中国家，如美国高血压发病率18，明显高于我国。第二次世界大战期间，被围困在列宁格勒达三年之久的人，

3、高血压患病率从战前上升到64。使动物长期处于应激状态，例如让描或白鼠在取食时都遭受电击（或需经过一场撕打而造成应激状态），那么动物可因此患上高血压。,高血压与精神压力密切相关,血压升高与焦虑相关,法国的Durand等使自发性高血压鼠(SHR)处于高度焦虑状态后血压明显上升，应用氟西汀肌注3周后，控制了SHR的焦虑状态，血压恢复正常；再通过加强的迷宫试验，SHR的焦虑和血压又有显著上升，但应用氟西汀后再次控制了焦虑状态和血压。,Durand M, Berton O, Aguerre S,et al.Effects of repeated fluoxetine on anxiety-related

4、 behaviors.J.Neuropharmacology,1999,38:893-907,心血管患者抑郁焦虑状态高发,心血管科门诊，对连续就诊的病人进行调查，在3260例病人中，焦虑发生率为42.5%，抑郁发生率为7.1%，在心血管科最常见的冠心病和高血压人群中，抑郁发生率分别为9.2%和4.9%，焦虑发生率分别为45.8%和47.2%。,血压与抑郁焦虑评分相关,同样也有试验结果提示，与正常血压组比较，高血压患者汉密尔顿焦虑量表和汉密尔顿抑郁量表得分显著增高且与患者收缩压、舒张压存在正相关关系。,殷莉，李京亮，张岚，孙学礼. 原发性高血压患者的个性、情绪因素的研究.华西医学2004;4:5

5、42-543,高血压与抑郁关系密切,在所谓的顽固性高血压以及“白大衣高血压”患者中，有50%-80%患者存在着抑郁、焦虑等情绪障碍。抑郁症状与血压控制、卒中发生及心血管相关死亡率存在同期关系和长期关系。,高血压和心理障碍互为因果,高血压和心理障碍有共同的危险因素，即应激。高血压是心理障碍的危险因素而心理障碍反过来也可能是高血压的一个危险因素。抗抑郁焦虑治疗对伴有心理障碍的EH患者的治疗有协同降压效应,1、Winkelby MA, Jatulis DE, Frank E, Fortmann SP. Socioeconomic status and health: how education, i

6、ncome and occupation contribute to risk factors for cardiovascular disease. Am J Public Health 1992;82(6):81620.2、Dohrenwend BD, Levav I, Shrout P, Schwartz S, Naveh G, Link BL, Skodol A, Steuve A. Socioeconomic status and psychiatric disorders: the causation-selection issue. Science 1992;255(5047):

7、94652.3、Jonas B, Franks P, Ingram D. Are symptoms of anxiety and depression risk factors for hypertension. Arch Fam Med 1997;6:439.4、Glassman AH, Shapiro PA. Depression and the course of coronary artery disease. Am J Psychiatry 1998;155:411.,高血压的心理生物学机制,恐惧、焦虑时，肾上腺素分泌相对增加，于是心输出量增加而使收缩压明显上升，伴皮肤和肌电值增高；

8、愤怒和敌意时，血内去甲肾上腺素浓度升高，外周血管阻力增加，则以舒张压升高为主，皮肤电阻和电位也是增高的。,用还是不用-这是一个问题,高血压与心理障碍有密切关系文拉法辛是治疗心理障碍非常有效的药物之一。但文拉法辛又有升高血压的风险文拉法辛能否在高血压患者中应用？,不仅在患者，在许多内科医生中也存在着这样的认识，既高血压患者存在焦虑抑郁是正常的，他们理因为高血压所引起的可能各种不良后果而感到担忧，从而产生情绪问题。所以，要消除这些患者的焦虑抑郁就应该首先把这些患者的血压降下来。,怡诺思治疗高血压伴焦虑抑郁患者案例介绍一,患者 男51岁一家 国企航运公司总经理 下属3000名员工高血压病史五年，长期

9、服用降压药，病情基本稳定，但受情绪及气候等影响，时常会出现波动和反复。在两年前，一次求诊瑞金医院高血压特需专家门诊检查过程中，发现心电图检查显示T波变化，并告知可能会导致心梗。就是这次求诊后，给他精神上带来了巨大的恐惧感，为此到处求医，先后求诊于瑞金医院心血管特需专家门诊，时间持续近一年多，每星期12次在这期间反复作心电图检查、24小时跟踪等，基本上无明显变化，高血压治疗主要服用“络活喜”、“博苏”、“黛力新”、诺迪康等, 但血压始终控制不佳，徘徊在150-140/90-100mmHg，且不稳定。,同时又求诊于中山医院、长海医院、市一医院心血管特需专家门诊，诊断基本相似，心脏无明显变化，后又求

10、诊于心理特需专家门诊、神经内科等 。在这两年时间里，身体时好时坏、情绪时喜时怒、心情忧郁，稍遇一点事情，就无法控制，总认为自己的心脏有问题，不敢运动、不敢用力气，总怕自己会出现心梗，严重影响工作和家庭生活，曾出现了走步也困难，心慌、手心出汗、甚至不想讲话等症状。连单独出门也不敢、以车代步等情况，完全扰乱了患者的正常生活秩序、无法正常工作，患者痛苦不堪。,案例介绍一,给予怡诺思150mg/日口服，患者原话（并再三关照说：“服用后三天内反应极大。果不出所料，三天内人感觉很难过，真想不再坚持服药，并用电话咨询毛医生，毛医生却动之以情、晓之以理的说，要坚持用药，认为药物对病人产生的反应作用越大，病人得

11、到的效果会更好。）,案例介绍一,三天以后，患者感觉有所好转，经过一段时间的医疗，病情得到很好控制，症状明显改善，之后除服用该药以外，倍他乐克1/4，络活喜1/2口服/每天。血压稳定控制在130/80mmHg 左右，其他心脏药物基本停服。 重要的是患者恢复了正常的生活、工作秩序井然，可以经常单独乘飞机、火车出差到全国各地。,案例介绍二,在综合医院，如何在短时间内判断高血压患者是否伴有心理障碍有重要意义。,患者男 58岁 因感觉头重到医院就诊，发现有高血压，诊断为高血压二期，间断服用高血压药物，但血压控制不佳，时高时低很不稳定，同时伴有心脏不舒，胸闷，刺痛，吃了许多药都不见效，患者感到人在颤抖，但

12、外人看不出，因怀疑冠心病做CT血管造影，CT报告“左前降支及左旋支钙化斑块形成，管腔轻度狭窄，左前降支远段浅表心肌桥”，继续用雅施达，阿司匹林之类的药。但病情并没有好转，并被告知心肌桥无药可吃。,患者时常出现胸痛（痛的地方用手压上去更痛），左手臂持续性酸痛、心慌、胸闷、气促，有时会有恶心感，自己感觉不停地在颤抖。期间也考虑为神经官能症。配降压药与黛力新，但服用后自觉心跳慢、头晕而停服。至此患者症状逐渐加重头晕、眼前发黑，有晕倒的感觉越来越频繁，呼吸困难，大腿肌肉跳动，刺、抽、痛，连讲话都在抖，去某三级医院急诊，被怀疑是脑梗，做CT正常。患者发病期间反复到医院就诊输液，但症状始终不能缓解，患者感

13、到痛不欲生，在某一个天的晚上，患者难受的不能平躺睡觉，感觉好像要离开这个世界，想到自己这种病看了这么久没有看出一点好转的迹象，患者深深的感到绝望，甚至准备向家人交代后事。,在综合医院识别心理障碍是一项巨大的挑战。患者有没有心理障碍？程度如何？如何快速有效识别患者心理障碍。如何说服患者认识到他的疾病可能主要是由心理障碍造成。,给予患者怡诺思150mg/日治疗。,小 结,高血压常伴有心理障碍，尤其是所谓的顽固性高血压，有时心理障碍是引起高血压的重要诱因或是高血压控制不好的重要原因。及时迅速的识别综合医院中高血压的心理障碍，对有效治疗控制高血压非常重要。对于高血压患者，我们要区分有多少程度是由心理情绪造成，又有多少程度由疾病本身造成。文拉法辛可以安全的应用于由心理障碍导致的高血压或由此血压控制不良的高血压患者。,