1、粒细胞伴缺乏患者的临床处理,血液科 孙光宇 皖湘,血液科常用抗生素,内酰胺类：青霉素类、头孢菌素、复合酶 抑制剂、碳青酶烯类；氨基糖苷类：阿米卡星、依替米星；喹诺酮类：左氧氟沙星、莫西沙星；磺胺类：复方新诺明（SMZco）；糖肽类：万古霉素、去甲万古霉素、替考 拉宁；唑烷酮类：利奈唑胺。,血液科常用抗生素-内酰胺类,青霉素类：氟氯西林（G+菌为主，多用于预 防）；头孢菌素类：三代头孢为主（G-菌G+菌），头 孢唑肟、头孢地嗪对MRSA、铜绿 假单胞菌及不动杆菌敏感性差；头 孢他啶及头孢吡肟（四代）对铜绿 假单胞菌有效；加酶抑制剂：头孢哌酮/舒巴坦及哌拉西林/他唑 巴坦（与氨基糖苷类联用）对铜绿
2、 假单胞菌及不动杆菌有效。,血液科常用抗生素-内酰胺类,碳青酶烯类： 亚胺培南西司他丁：亚胺培南是一种广谱内酰胺酶类抗生素，西司他丁可抑制亚胺培南在肾脏的代谢；对铜绿假单胞菌、不动杆菌有效；对嗜麦芽窄食单胞菌及MRSA不敏感；与氨基糖苷类合用对部分铜绿假单胞菌有协同作用； 美罗培南、比阿培南：对铜绿、不动杆菌有效，对嗜麦芽窄食单胞菌无效。,血液科常用抗生素-氨基糖苷类,阿米卡星：部分合成第3代氨基糖苷类抗生素，抗G-菌活性强于青霉素类及头孢类，对铜绿、不动杆菌及MRSA有效，与-内酰胺类和万古霉素类合用产生协同作用；无抗厌氧菌活性。,血液科常用抗生素-糖肽类、唑烷酮类,万古霉素、去甲万古霉素及
3、替考拉宁：G+球菌有强大的杀菌作用，MRSA感染的首选；替考拉宁较万古霉素的不良反应少，肾毒性低；G-杆菌对其耐药； 红人综合征；利奈唑胺：G+球菌（包括MRSA及VRE）。,血液科常用抗生素-喹诺酮类,第3代-左氧氟沙星第2代头孢：G-杆菌、G+球菌及铜绿、支原体、衣原体、军团菌和分枝杆菌；第4代-莫西沙星：第3代+厌氧菌；对嗜麦芽窄食单胞菌敏感。,血液科常用抗生素-磺胺类,复方新诺明（SMZco）：G+球菌、G-杆菌有效；卡氏肺囊虫感染的主要药物。,定义,中性粒细胞缺乏：ANC0.5109/L或预计48h后ANC0.5109/L；发热：腋温38或腋温37.7持续超过1h。,流行病学,80%
4、以上的恶性血液病患者1个疗程化疗后会出现粒缺伴感染；危险因素：中心静脉置管、消化道粘膜炎、3个月内应用广 谱抗生素、粒缺1周；感染部位：肺上呼吸道肛周血流；病原体：G-菌为主，50%以上； G-菌：大肠埃希菌、肺克、铜绿、 嗜麦芽窄食单胞菌、鲍曼不动杆菌； G+菌：表皮葡萄球菌、肠球菌（包括VRE）、链 球菌、金葡菌（包括MRSA）,诊断,病史、查体，以发现感染部位（约50%患者无法明确感染部位）；实验室检查：血常规、生化、PCT、CRP等，有呼吸系统症状行影像学检查；微生物学检查：血培养+药敏2次（CVC+外周）；经验性抗菌药物治疗后仍发热，间隔2-3d重复培养。,危险度评估,低危：预计粒细
5、胞缺乏时间1周，无活动 性合并症（肺部、泌尿道、肛周等）， 肝肾功能基本正常； 高危：ANC0.1/粒缺时间1周、血流动 力学不稳、消化道粘膜炎、胃肠道症 状、神经/精神症状、导管感染、肺 部浸润/低氧血症/慢性肺病、肝肾功 能不全。,抗感染治疗原则,初始经验性抗感染治疗原则： 覆盖可引起严重并发症或威胁生命的最常见和毒力较强的病原菌（覆盖铜绿），直至获得准确的病原学培养结果； 高危患者：喹诺酮类或SMZco预防性抗感染，可应用于整个粒缺期； 低危患者：不预防性抗感染。,抗菌药物的选择,发热患者,危险度评估,低危,高危,喹诺酮类,青霉素类酶复合制剂,评估疾病的复杂性,疾病复杂性的评估,复杂临床感染的高危因素：血流动力学不稳、感觉丧失；局灶性感染（肺炎、肠炎、CVC）；院内感染；恶病质；并发症（出血、脱水、器官衰竭、慢性病）；60岁。,抗菌药物的选择,高危患者,评估,无复杂感染,复杂感染,头孢菌素,酶复合制剂,升阶梯,降阶梯,抗假单胞菌-内酰胺+喹诺酮/氨基糖苷,重症：碳青霉烯+喹/氨,抗G+药物？,抗菌药物的选择,需联合抗G+菌药物的情况：血流动力学不稳；影像学确诊的肺炎；药敏结果报告前预报告为G+菌(危急值报告)；CVC相关感染；皮肤/软组织感染；MRSA/VRE等定植；喹诺酮类/头孢他啶使用期间出现严重黏膜炎。,
