1、吸入麻醉在小儿中的应用,基本情况分析麻醉方案讨论及研究意义,基本情况,患者一般情况：6岁小儿男性，因“咽喉不适2天”入院。既往病史：体健。无过敏史，无手术史，无外伤史，无输血史。无长期用药史。无服用成瘾药物。 化验单未见明显异常,查体 见咽部黏膜呈弥漫性充血，腭扁桃体肿大。双侧下颌角淋巴结常肿大、压痛。体重18.2公斤，心电图为103次/分，窦速伴不齐，其余检查正常。,诊断和手术名称：双侧扁桃体增生，择期拟行扁桃体切除术。ASA I级 气道I级 心肺功能正常 麻醉风险小。,麻醉方案,麻醉诱导 1将七氟醚挥发罐打至8%预充。让患儿吸入。大概35口后减至5%浓度又吸入35口后减至2%。大概1分钟左
2、右建立静脉通路。2阿托品0.5mg 地米2mg 芬太尼0.15mg 司可林20mg 后予气管插管，诱导过程平稳。,麻醉维持,七氟醚吸入浓度4.0%，根据手术进度调节七氟醚吸入浓度。术程持续55分钟。期间患儿生命体征保持平稳，再未追加肌松剂。,麻醉恢复,术毕前1分钟停七氟醚。大约4分钟左右患儿出现体动，呼之睁眼，并自己抓管。2分钟后患儿血氧平稳，拔除气管插管，生命体征均在正常范围波动。无哭闹 意识清楚。送返病房。,讨论,1 这个病例小儿哭叫不配合，拒绝护士建立静脉通路。2 小儿循环系统脆弱，术中是否会保持平稳。3 术后是否会有药物残存而导致小儿复苏质量差， 拔管后安全系数降低的情况。,七氟烷se
3、voflurane,理化性质： 无色无味；临床浓度不燃不爆；对金属无腐蚀作用； 化学性质不稳定：碱石灰可吸收、分解七氟醚，高温时尤为显著。 血/气分配系数0.69；MAC1.71%体内过程：肺摄取快，代谢率3%,.可抑制乙酰胆碱、组织胺引起的支气管收缩作用，可用于喘息病人的麻醉。.诱导迅速，麻醉深度易掌握。.有轻微降压作用，与心肌抑制和阻力血管扩张有关。,七氟烷排除迅速，小儿入睡苏醒完全。维持期间安全稳定，对小儿呼吸及血液动力学影响较小，操控性强。有一定肌松协同作用，小儿肌肉力量较弱，可以“节省”一定量肌松药。,小儿麻醉诱导与维持,Verghese ST等研究认为，1-7岁小儿在8%七氟烷吸入
4、1min后，给予鼻腔滴入4 ug/kg瑞米芬太尼能显著降低气管插管反应（咳嗽和/体动），结果满意的插管条件在滴入瑞米芬太尼2min时达到68.2%,3min时达到91.7%。插管时静注芬太尼25g/kg，可减少插管应激反应，使血压和心率没有较大波动，表明芬太尼复合七氟烷诱导具有协同效应。插管期间无呛咳、屏气、喉痉挛、支气管痉挛等并发症，诱导快速平稳安全，不仅使意识痛觉消失加快，并明显降低无意识体动的发生。,七氟烷滴定苏醒法更高质量的苏醒,苏醒质量取决于关闭七氟烷挥发罐 的方式MAC清醒：50%的受试者对指令产生适当反应时的麻醉药浓度MAC清醒和MAC比值可用于衡量吸入麻醉患者的苏醒时间, 七氟
5、烷的MAC清醒是MAC值的40%在手术开始缝合时先调整挥发罐浓度从1.3MAC至1MAC，再调至0.4MAC缝合结束后关闭挥发罐浓度，加大氧流量，苏醒过程更平稳。麻醉环路也限制麻醉恢复的速度，停止麻醉药输送后，可以用吸入高流量（5升/分钟）的氧气来克服,全麻苏醒后的躁动预防,术前用药是否能够减少其发生率还存在争议。Lapin 等认为术前给与咪达唑仑可以明显降低躁动的发生率，shukry等认为-右旋美托咪啶 2ug/kg/h，iv，可明显降低七氟醚麻醉小儿的术后躁动（26% Vs 60.8%），而气管拔管和出院时间无差异。 Isik 等研究认为术前静脉注射1mg/kg右美托咪啶能显著降低婴幼儿术
6、后躁动的发生率(4.8% vsv47.6% P = 0.002) 。 Almenrader 等认为术前可乐定30min内口服4ug/kg，也能明显降低七氟醚麻醉小儿的术后躁动。,小儿麻醉苏醒,缩短清醒时间可以缩短禁食时间，因婴幼儿代谢旺盛，体表面积大，液体易丢失，而所有患儿在术前已禁奶4小时，如苏醒时间过长，延长禁食时间，可引起低血糖，脱水，体温升高等并发症，因此尽早进食对患儿术后恢复十分有利。另外，缩短清醒时间也可加快手术周转，减少下一患儿的等待时间。陈明华等比较了七氟烷与氯胺酮在小儿麻醉后的苏醒质量，发现不论是苏醒时间，还是烦躁噩梦等不良反应，七氟烷组患儿明显低于氯胺酮组。,七氟烷在不同手
7、术中的临床应用,小儿心脏手术，吸入七氟醚麻醉诱导既无痛苦又简便，是理想的诱导方法。七氟醚用于紫绀型的患儿可减轻哭闹，降低肺血管阻力，减少紫绀发作。肺动脉高压患儿七氟醚吸入后，可引起外周血管阻力下降，回心血量减少，肺动脉压力降低，利于肺动脉高压的手术。与异丙酚相比较血压和心率波动较小，血液动力学稳定。Zerrin Sungur 等研究认为，对于先天性心脏病患儿的麻醉诱导，氯胺酮在血流动力学的稳定性及呼吸系统并发症方面，都要优于七氟烷。,许多研究者已经证实了七氟烷对小儿食管下段括约肌张力影响小，有利于维持食管下段括约肌功能的稳定，对小儿麻醉诱导有防止误吸的作用,经验总结,1七氟烷气道刺激性小，尤其适用于不配合小儿麻醉。 2血气分配系数小，决定了其可以快速的吸入和排除。使得无论是诱导还是维持，都更易于调控。 3对于循环影响小，安全系数更高。,
