1、非计划再次手术管理制度 (试行 ) 为进一步促进手术科室医疗质量的持续改进，保障医疗安全，做好对非计划再次手术的管理和评价 ， 严格控制非计划再次手术的发生率，根据三级综合医院评审评价标准，制定 本制度 。 一、非计划再次手术是指在同一次住院期间，因各种原因导致患者需进行计划外再次手术，原因分为医源性因素，即手术或特殊诊治操作造成严重并发症必须施行再次手术；非医源性因素，即由于患者病情发展或出现严重术后并发症而需要进行再次手术。 二、非计划再次手术由医务 处 、 手术管理委员会 协作管理，医务处 负责再次手术病例的监控， 手术管 理委员会负责 组织再次手术调查、评估、干预等工作。手术室、各手术
2、科室 均需 实行非计划再次手术 的 登记管理。 三、各手术科室必须严格执行围手术期管理制度及手术分级管理制度，术前应做好患者病情、手术指征及手术风险的全面评估。 四、实施非计划再次手术时 ， 科室 必须 及时填写非计划再次手术报告表并 主动上报 医务处 ，择期手术需 在 术前 1天上报，急诊手术需在 术 前口头上报，并在术 后 2 小时 内 书面上报。 上报内容包括病情摘要、第一次手术情况（手术名称、手术时间、麻醉方式、手术医师等），再次手术的原因和目的、再次手术准备情况（包括 术前准备采取的措施，术中及术后可能出现的问题及处置预案等）， 报告表 原则上 由 首次手术的术者 填写，由 其 上一
3、级医师 （ 高级职称人员） 或 科室主任 签字确认。 非工作时间（包括节假日）的急诊手术 须经科主任审核 同意 后，由手术医师术前 口头报告 总值班 ， 总值班接到报告后， 做好相应记录并报告医疗听班，由其 组织 协调手术事宜，必要时报告听班院领导。手术 科室须将非计划再次手术报告表 于 次日（逢 周末或节假日后的 首个工作 日 ） 报 送 医务处。 医务 处在接到报告 表后 即刻通告手术管理委员会，由手术管理委员 责成有关科室在 5 个工作日内对非计划 再次手术 进行 调查、评估 ，填写非计划再次手术评估表，并反馈医务处 。 手术管理委员 会 负责定期落实 、督导 非计划再次手术的管理，制定
4、有针对性的干预措施。 五、非计划再次手术术前必须有完善的术前讨论、手术方案、手术风险评估和处置预案。 六、 各手术科室 设非计划再次手术专项管理登记本，记录内容包括下列项目：患者姓名、 病案号 、入院时间、入院诊断、首次手术情况、首次术后情况、再次手术原因分析和手术方案、再次手术后情况。 七、手术科室应及时做好患者及家属的沟通工作，避免出现因沟通不及时或不充分而出现的纠纷。 八、医院将把对 “非计划 再次手术” 的管理与 控制作为对手术科室质量评价的重要指标 ， 对 “非计划再次手术” 的评估也将作为 手术医师资格评价、授权的重要依据。 九 、本制度自下发之日起执行。 附件： 1. 非计划再次手术报告表 2. 非计划再次手术评估表 非计划再次手术报告表 患者 病案号 科室 床位 入院时间 入院诊断 首次手术时间 再次手术时间 病情摘要 首次手术情况 手术名称： 麻醉方式： 手术医师： 手术情况： 首次术后情 况 再次手术原因 再次手术后 情况 报告 医生 上 级审核人 非计划再次手术 评估 表 评估时间 主持人 评估专家 评估人 职称 评估人 职称 非计划再次手术原因分析 医源性因素 非医源性因素 存在的缺陷 技术层面： 服务层面： 其 他： 借鉴 评估人签字 科室主任 手术管理委员会
