1、受理编号：HXZJ-1 / 2职 业 健 康 检 查 协 议书 委 托 方（盖章）： 承 检 方（盖章）：北京华信医院通讯地址： 通讯地址：北京市朝阳区酒仙桥一街坊 6 号电 话： 电 话：010 -64308203 邮 编： 邮 编：100016传 真： 传 真：010-64361322根据国家有关法律、法规的规 定，双方就委托 职业健康检查 事项经共同协商达成以下协议：受检单位 检查费 按检查项目和数量收费作业人员接触情况：（详见附件“职业健康检查预约体检人员名单”）职业病危害因素 体检类别 接触人数 受检人数 必检项目 选检项目体检项目 1、内科常规检查 2、外科常规检查 3、眼科常规检
2、查 4、耳鼻喉科常规检查 5、皮科常规检查6、口腔科常规检查 7、神经系统常规检查 8、血常规 9、尿常规 10、心电图 11、血清 ALT 12、肺功能 13、X 线胸片 14、肝脾 B 超 15、肾功能 16、纯音听阈测试 17、尿 铅 18、尿汞19、尿氟 20、尿锰 21、血糖 22、肝功能 23、尿 2微球蛋白 24、视野 25、神 经- 肌电图 26、血脂 27、骨密度 28、脑电图 29、骨盆正位 X 线摄片 30、四肢长骨正侧位 X 线摄片 31、腰椎正位 X 线摄片检查类别 上岗前职业健康 检查； 在岗 期间职业健康检查；离岗时职业健康检查；离岗后健康检查 ；应急健康 检查。
3、委托方提供的相关资料：1. 参加职业健康检查人员的基本情况和接触 职业病危害因素情况（提供附件： “职业健康检查预约申请单”，内容包括姓名、性 别 、年龄、工种、工 龄、检查类别、工作部门、工号、危害因素、身份证号等资料）。2.有关作业场所相关资料：无，有： 原料名称；产品名称；中间产物名称；添加 剂名称； 工艺流程； 工作场所职业病危害检测与评价结果； 3. 其他资料： 。体检人数 体检地点 北京华信医院体检时间 年 月 日至 月 日上午 8：00-10：30报告发送方式 自取；收方付费快递送达委托方责任：（1）委托方需如实填写本协议及职业健康检查预约申请单，对提供的一切资料的真实性负责，并
4、按 约定时间及受理编号：HXZJ-2 / 2体检人数组织人员参加体检。 （2）职业健康检查预约申请单为职业健康检查协议书附件。委托方需至少提前两周填写清楚 发至承检方电子邮箱：LYS 。如有任何信息 变动，需在体检日期三个工作日之前以电话及电子邮件方式告知承检方。 （3）职业健康检查的当日，要求受 检者必须携带本人身份证 并一次性付清本次职业健康检查费用。（4）在职业健康检查完毕 90 天内，委托方需派遣 专人携带签订 好本协议和收费凭据领取结果，逾期不取 视为放弃。（5）委托方负责将检查结果及时、如 实告知受检者本人，并在接到报告后按时组织职业健康检查复查通知书中需进行复查的人员进行复查；收
5、到承检方发出疑似职业病通知书和/或职业禁忌证通知书后，及 时通知异常者本人到承检方领取疑似职业病通知书和/或职业禁忌 证通知书，如受 检者不能前来领取，委托方可携带异常者本人委托领请单领取，领 取后及时交与异常者本人。（6）委托方如对检查报告有异议，请于收到检查报告之日起 15 天内向承检方书面提出。承检方责任：（1）承检方接到委托方提供的职业健康检查预约申请单后，依据有关标准在两周内与委托方联系协商体检日期、体检项目并告知收费金 额。（2）在承检方所在地体检，为委托方提供符合体 检要求的体 检场所和相关服务。（3）在职业健康检查工作结束之日起 30 个工作日内（特殊情况除外），将本次 职业健康检查全部结果书面报告甲方。（4）承检方只对委托项目中本单位的当次体检检查结果负责，保证检查结果的真实可靠， （5）在职业健康检查中发现的疑似职业病病人时，及 时通知委托方，并按照职业病报告规定进行上报。（6）承检方因特殊原因不能履行委托任务时，应及时通知委托方。注：本协议书一式两份，双方各 执一份， 签字、盖章后生效。本协议未尽事宜，双方 协商解决。委托方代表签名： 承检方代表签字：年 月 日 年 月 日
