肺癌的药物治疗新进展 - 台湾临床肿瘤医学会 .doc

1、焦點特寫 5 頁肺癌的藥物治療新進展肺癌是威脅國人生命最主要的癌症之一，前法務部長陳定南、前國安會秘書長殷宗文、名舞蹈家羅曼菲等皆先後因肺癌而辭世，讓一般人提到肺癌就怕怕。不過，隨著近年來治療藥物不斷研發進步，肺癌的治療也逐漸顯現出曙光。諮詢蔡俊明（台北榮總胸腔腫瘤科主任、國立陽明大學教授）楊泮池（台大醫學院院長）撰稿黃庭郁依據衛生署統計，在過去10多年來，肺癌一直高居國人10大癌症死因第1、2位，去年1年就奪走7千多人的性命。在過去，它一直與老菸槍劃上等號，但近年來，沒有吸菸的人得肺癌的也愈來愈多。肺癌真有那麼可怕嗎？肺癌分那幾種？依肺癌的病理特徵可以分為小細胞肺癌與非小細胞肺癌2大類，它們

2、的臨床表現有相當差異，前者在早期容易擴大、轉移；後者擴散較晚，治療上有很大的不同。非小細胞肺癌又可再分為肺腺癌、鱗狀細胞癌與大細胞癌3種。小細胞肺癌與鱗狀細胞肺癌的發生與吸菸的關係較密切。白種人的肺癌患者抽菸的比例較高，但在中國大陸以外的亞洲地區，肺癌患者抽菸的比例相對較低，而在台灣，女性肺腺癌患者抽菸的比例更低。1990年代開始，肺腺癌逐漸成為國人最主要的肺癌型態，國人肺癌患者中，將近半數都是屬於肺腺癌。與鱗狀細胞癌不同的是，肺腺癌患者以不吸菸者居多，且患者中女性居多，國內7成女性肺癌患者都屬於肺腺癌。肺癌治療成效大躍進由於醫學的進步，肺癌的治療在過去一、二十年中有長足的進步，在手術方面，不

3、僅肺癌切除技術進步，由於胸腔內視鏡的進展，使傳統的手術傷口大為縮小，甚至小到復原從外表無法看出，且病人復原期間也大為縮短。而在藥物治療方面，更有顯著的突破，不僅新的化學治療藥物陸續被研發，針對癌細胞特有致癌機制所研發的標靶治療藥物，更對某些肺癌病人具有不錯的療效，使得長期存活的病例日益增加。以非小細胞肺癌為例，現行採取手術切除的比例超過2成，加上手術後的輔助化療，焦點特寫 5 頁整體的5年存活率可由50%增加2至3成，達60%至65%。不能手術切除的病例接受多型式治療，2年存活率超過3成，比以前單用放射線治療超過1倍。而晚期轉移患者1年存活率從不治療的15%，舊化療藥物的25%，進步到新化療藥

4、物的35%以上，到標靶藥物問世後可超過50%。現在有些晚期患者甚至存活超過5年，而且有不錯的生活品質。早期肺癌沒症狀早期肺癌幾乎沒有任何症狀，患者若非主動篩檢，往往難在初期就被診斷發現，因此多數病人接受治療時，大都已是肺癌晚期，通常只能靠化學治療了。得了肺癌如何治療？肺癌的治療方式有手術治療、放射治療與化學治療3種。一般而言，非小細胞肺癌第1期的治療以手術為主，第2期則以手術加上術後化療；第3期分2種情況，如果沒有肋膜積水，放射治療與化學治療並重，如果有肋膜積水，在治療上與第4期相同，以化學治療為主。至於小細胞肺癌的治療，由於容易擴散到全身，因此治療上以化學治療為主，若是只侷限在一側胸部則需合

5、併放射治療。BOX:醫學小秘書肺癌如何分期？癌症分期主要是為了確定癌症範圍是否已經擴散，如果已經擴散，是擴散到身體那個部位。醫師可按分期結果，採行必要的治療策略。而肺癌中的小細胞肺癌與非小細胞肺癌的分期系統並不相同。肺癌的分期肺癌型態 早期 晚期小細胞肺癌 局限期病變侷限於半側胸腔和區域淋巴結 (包括橫膈、對側肺門、兩側鎖骨上淋巴結) 擴散期病變出現遠端轉移。如癌擴散到對側肺部、遠部位的器官（通常轉移至肝臟、腎上腺、骨頭、骨髓和腦部） 。焦點特寫 5 頁非小細胞肺癌 第 1 期原發腫瘤沒有侵犯鄰近組織，也沒有任何淋巴結轉移。第 2 期腫瘤侵犯了鄰近組織或已轉移到肺門淋巴結。第 3 期（局部晚期

6、）腫瘤侵犯鄰近組織與肺門淋巴結，或不管有沒有侵犯鄰近組織，但已經轉移到同側的縱膈淋巴結。第3 期癌細胞已經侵犯到重要的鄰近臟器、合併有惡性肋膜積液或有較廣泛的縱膈腔淋巴結轉移，已經超過開刀能夠根除的範圍。第4期已有遠處擴散轉移。肺癌的藥物治療肺癌治療藥物分口服與注射劑型目前治療肺癌的藥物依給予方式，分為口服與靜脈注射2大類。若依藥物的特性，則可分為傳統化療藥物及標靶治療藥物2大類。近年來，透過基因醫學研究，科學家們不僅得以揭開肺癌的神秘面紗；而標靶藥物的開發，更讓肺癌治療進入量身訂製的新時代，有了較重大的進展。肺癌靜脈注射用藥第1線肺癌化療藥物中，有5種為注射劑型。包括屬於鉑化物類的藥物（如順

7、鉑、卡鉑），以及健擇、溫諾平、汰癌勝(俗稱太平洋紫杉醇)與剋癌易(俗稱歐洲紫杉醇)；溫諾平做為第1線肺癌化學治療藥物，同時也有口服劑型，而剋癌易不用於第1線時也可用於第2線。靜脈注射的第2線肺癌治療藥物還有副作用較小的愛寧達。而靜脈注射標靶藥物癌思停與爾必得舒兩種新藥，目前也已有研究發現作為化療的合併治療藥物，對晚期肺癌的治療與病患的存活率有一定程度幫助，精確的療效仍在實驗中。肺癌口服用藥肺癌口服治療藥物則包括溫諾平、艾瑞莎與得舒緩。其中艾瑞莎焦點特寫 5 頁與得舒緩2者為所謂標靶藥物，臨床上有條件給付2、3線治療。近年來，透過基因醫學研究，科學家們得以揭開肺癌的神秘面紗；而標靶藥物的問世，更

8、讓肺癌治療進入量身訂製的新時代，有了較重大的進展。肺癌治療用藥口服 溫諾平(Navelbine)化療藥物注射 順鉑(Cisplatin)卡鉑(Carboplatin)健擇(Gemzar)溫諾平(Navelbine)汰癌勝(Taxol，俗稱太平洋紫杉醇)剋癌易(Taxotere，俗稱歐洲紫杉醇)愛寧達(Alimta)標靶治療藥物 口服 艾瑞莎(Iressa) 得舒緩(Tarceva) 注射 癌思停(Avastin) 爾必得舒(Erbitux) BOX:什麼是標靶治療？與既有的腫瘤化學治療不同，標靶治療（Targeted Therapy）是直接阻斷腫瘤細胞的生長、繁殖，因此又稱為導彈式治療，發展的

9、目標是希望能精準地擊中癌細胞，避免傷害正常細胞，包括肺癌、血癌、大腸直腸癌、腎癌，以至於肝癌等多種癌症，都陸續有標靶療法的藥物被研發。目前腫瘤標靶治療的標的及藥物可概括分為分3大類，包括第1類阻斷癌細胞生長受體與訊息傳遞的標靶治療，如：艾瑞莎用於治療非小細胞肺癌；賀癌平（Herceptin，Trastuzumab）用於治療乳癌；爾必得舒用於頭頸癌、轉移大腸癌等；焦點特寫 5 頁以及用於治療慢性髓球性白血病與胃腸道結締組織腫瘤的基利克（Glevic)。第2類是抗血管新生的標靶治療，如癌思停（Avastin）、Thalidomide（如用於多發性骨髓瘤）等。第3類是針對細胞表面抗原的標靶治療，如R

10、ituximab (Mabthera)用於CD20陽性之惡性淋巴瘤。標靶治療效果 有人種差異標靶藥物的問世不僅帶給臨床醫師與病患更多的治療選擇與希望，而且更具有意義的是經由這些藥物的臨床使用，揭露了肺癌在東西方人種上的成因與治療上的差異。艾瑞莎在問世之初曾造成全球矚目，東西方肺癌醫療專家無不對標靶藥物賦予高度期待，但臨床使用經驗顯示，艾瑞莎對西方人的療效遠不如以肺腺癌為主要族群的亞洲肺癌病人。尤其是不抽菸、女性肺腺癌患者，使用艾瑞莎等肺癌標靶藥物，多半能比接受傳統化療有更好的效果。也激勵國內醫界更積極催生國人專屬的肺癌治療原則，而不再完全依循西方人的治療觀點。合併用藥為未來可能趨勢不過，標靶治

11、療並不能完全取代既有化療，二者各有長處。化學治療現階段仍適用於一般患者，而標靶治療適用於特別的病患族群，尤其是有明確基因突變的非小細胞肺癌病患。腫瘤的致癌途徑並非單一成因，常常是極為複雜的，因此發展合併治療的方式將是未來使用標靶治療藥物可能的方向。標靶治療的優點在於運用致病原因有關的分子生物學知識，發展出具專一性、安全性的治療方式。不過，這些抗癌新藥的研發也常在臨床上帶給病患迷思，急著要使用標靶新藥。但腫瘤沒有靶，標靶治療就難奏效，假使不適合的患者，非但無益更可能有害，治療還是應以既有化療為主。_ BOX:肺癌有那些危險因子？不論肺癌治療如何突飛猛進，預防永遠勝於治療。台灣男性肺癌中有超過6成

12、是癮君子，顯示吸菸還是肺癌的主要危險因子。焦點特寫 5 頁吸菸對健康的危害不僅顯著而且難以擺脫，主要是因為菸品中有3千多種有害物質，吸進去有些就長期積存肺內。統計顯示，1天吸半包到1包菸，10年後罹患肺癌風險是不吸菸者的10倍，1天2包（或以上）10年後的罹癌風險就是20倍。而為什麼不吸菸的人也會得肺癌？原因還不是很清楚，但如果有肺癌家族史，或者因職業關係長期吸入粉塵、石棉或二手菸，或接觸其他致癌物等，都是可能引發肺癌的潛在因子。有肺癌家族史的民眾，建議每年接受1次電腦斷層檢查，以期能早期發現病灶及早治療。：化學藥物治療肺癌比較有效，還是目前的標靶藥物治療肺癌比較有效？：依照肺癌的型態不同，治

13、療效果也會有不同。一般來說東方女性、不吸菸、肺腺癌、與有基因突變的患者，對標靶藥物的反應較好。但也有的患者要用一般化療藥物才會有效。：口服型態的肺癌化療藥物效果會不會比注射型的化療藥物差？：部分藥物的口服劑型的確在強度上會略低於注射型藥物（如肺癌手術後的輔助化療藥物友復(Uracil-Tegafur)）。但一般來說，溫諾平的口服與注射型效果差異不大，而口服型的藥物具有給藥方便的特性，患者用藥時不一定要在醫院、也不需要住院，但需要留意副作用評估。：肺癌可以經由藥物治療而根治嗎？健保有給付嗎？：臨床上的確曾有患者單接受第1線化療藥物，治療病情控制穩定超過5年，也有少部分患者對標靶藥物反應很好，在藥

14、物的治療下腫瘤獲得長期控制。目前肺癌新化療藥物健保都有給付，但標靶藥物如艾瑞莎、得舒緩則有條件核准為第3線治療藥物。：肺癌如果已經無法手術治療，是不是表示長期存活下來的機會不高？：假使有機會接受手術治療，多半代表發現的早，預後也會較好。但不能接受手術的病人還可依身體狀況選擇化學治療或放射線治療，未必就完全沒有機會。而有不少病人擔心手術會讓腫瘤細胞擴散，這是錯誤的認知。手術後的復發一般都是手術前早已發生，但偵測不到的微轉移引起的。：怎麼知道我有沒有肺癌？焦點特寫 5 頁：初期肺癌幾乎沒有症狀，透過檢查有助於發現肺葉邊緣0.5到1公分內的病灶；痰液細胞學檢查可幫助診斷肺中央病灶。電腦斷層檢查有助發

15、現肺內更小病灶。此外，如果有以下情形則有肺癌的可能，更應及早就醫檢查：長期咳嗽不癒、持續胸痛、咳嗽帶血、氣喘或哮喘、肺炎或支氣管炎一再發作、頭部或臉部腫脹、體重減輕、疲倦等。：如何避免罹患肺癌？：不抽菸、避免二手菸、少接觸環境中的化學污染物質，如果家族中有人曾經罹患肺癌，建議每年應接受1次檢查。：戒菸之後是不是就可以避免罹患肺癌？：答案是否定的。戒菸之後罹患肺癌的機率仍然存在，只是機率會逐年減少，但仍不能掉以輕心。知名義工孫越就是戒菸20年後得到肺癌。幸而發現的早，手術後得以痊癒。按最新研究資料顯示，假使1天抽1包菸抽20年，戒菸後5到9年罹癌風險為不吸菸者7倍，10到14年後仍有5倍，15到19年還有3倍風險，戒菸20年，罹患肺癌風險仍為不吸菸者的1.7倍。所以，最要緊的還是不要吸菸，如果現在吸菸就早1天戒掉。（本文轉載自全民健康基金會出版之好健康雜誌第 2 期）