胰腺癌诊治指南 - 复旦大学附属肿瘤医院 上海市肿瘤 .doc

1、胰腺癌诊治指南(2009 版)Page 1 of 7 胰腺癌诊治指南复旦大学附属肿瘤医院肝、胆、胰综合治疗组1、 诊断和诊断流程病史和体格检查首先应详细询问病史，包括家族史、饮食史，慢性胰腺炎、糖尿病史等。对于表现为阻塞性黄疸、难以解释的体重减轻（超过正常体重的 10） 、不明原因上腹痛或腰背痛、近期出现不能解释的消化不良而胃肠道常规检查正常、突发糖尿病而又无肥胖及糖尿病家族史者、突发无法解释的腹泻、自发性的胰腺炎发作等表现者要警惕胰腺癌的可能。实验室检查主要是检测血清肿瘤标志物 CA19-9 和 CA242，CA19-9 在诊断胰腺癌的灵敏度较高，CA242 的特异性优于 CA19-9。 必

2、须检查项目：CEA、 CA19-9、 CA50、CA242。特殊检查B 超是胰腺癌的首选无创性检查。对于 B 超发现有异常者或者显示不清者应进一步进行 CT 或 MRI 检查，可进一步显示胰腺肿块的位置、大小、密度以及有无胰管和（或）胆管扩张、病灶的局部浸润、淋巴结转移情况以及是否伴有肝转移。对于 CT/MRI 诊断不能明确的可考虑行 ERCP。病理学诊断主要包括（1） US、CT 引导的细针穿刺活检；（2） EUS；（3） 腹腔镜及术中活检；（4） 胰液及十二指肠引流液；（5） 腹腔冲洗液及腹水。不可切除的胰腺癌在放化疗前必须取得病理学诊断胰腺癌诊治指南(2009 版)Page 2 of 7

3、 诊断流程图诊断流程图2、 临床分期采用 TNM 分期（AJCC，2002）原发肿瘤（T）胰腺癌 TNM 分期（AJCC，2002）原发肿瘤（T）Tx 原发肿瘤不能确定；T0 无原发肿瘤证据； Tis 原位癌。T1 肿瘤局限于胰腺内，最大径2cmT2 肿瘤局限于胰腺内，最大径2cm T3 肿瘤超出胰腺，未累及腹腔轴或肠系膜上动脉T4 肿瘤累及腹腔轴或肠系膜上动脉（原发肿瘤不能切除）区域淋巴结（N）Nx 区域淋巴结不能确定N0 区域淋巴结无转移上腹痛、黄疸、体重减轻B 超+CA19-9 、CA242 检测CT/MRI 异常 无异常胰腺癌初步确立 随访穿刺/术中取组织病理诊断成立 病理诊断不成立再

4、次取病检 随访胰腺癌诊治指南(2009 版)Page 3 of 7 N1 有区域淋巴结结转。远处转移（M）Mx 远处转移不能确定M0 无远处转移M1 有远处转移分期0 期 Tis N0 M0I 期: IA 期 T1 N0 M0; IB 期 T2 N0 M0II 期: IIA 期 T3 N0 M0; IIB 期 T1 N1 M0； T2 N1 M0； T3 N1 M0。期: T4 任何 N M0期 任何 T 任何 N M13、 治疗原则（1） 手术评估胰腺癌诊治指南(2009 版)Page 4 of 7 可切除包括：计划性切除边界可切除计划性新辅助治疗以下情形不可切除：III 期VI 期必须注意

5、的是非 R0 切除对胰腺癌的生存无益。（2） 放射治疗辅助放疗手术切除后，不论切缘或淋巴结状态都可采用，可与化疗联合。照射的靶区根据术前CT 和/或术中标记，应包括原发肿瘤或瘤床和局部淋巴结。建议采用三维适形放疗。剂量：40-50Gy（1.8-2Gy/d ） 。姑息性放疗可与化疗联合。照射的靶区根据 CT 或术中标记，应包括原发肿瘤和局部淋巴结。建议采用三维适形放疗。剂量 40-50Gy（1.8-2Gy/d ） 。（3） 化疗辅助化疗：根治性手术切除后予以吉西他滨 1000 mg/m2，d1，8，15，连用 6 周期；姑息性化疗：吉西他滨 1000 mg/m2，d1，8，15，至病灶进展或出现

6、不可耐受的不良反应。局部病灶残留或切缘阳性者术后予以含 5-FU 或吉西他滨的同期辅助放化疗（放疗剂量 40-54Gy） 。胰腺癌伴转移一线标准方案：吉西他滨 1000 mg/m2，30 分钟滴注，每周 1 次，连续 3周，28 天一周期，2-3 周期；对伴有肝转移者可包含肝动脉化疗（见介入治疗一节） ；有胰腺原发病灶者，如一般状况好，化疗同期予以胰腺的姑息性局部治疗（超声聚焦刀和（或）放疗） 。局部进展无法切除胰腺癌：同期放化疗（5-FU放疗/ 吉西他滨放疗）和（或）超声聚焦刀治疗为标准方案；同期放化疗结束后病情未进展可以吉西他滨化疗作为延续方案继胰腺癌诊治指南(2009 版)Page 5

7、of 7 续应用，对于无法行放疗和（或）超声聚焦刀治疗者可以吉西他滨化疗作为替代方案，共化疗 2-3 周期。吉西他滨可用固定剂量速率（10 mg/m2/分钟）法代替 30 分钟滴注法。一般状况好，或患者要求可选用包含吉西他滨的联合化疗方案：吉西他滨顺铂（吉西他滨 1000 mg/m2，每周 1 次，连续 3 周，第 1 天顺铂 50mg/m2，每两周 1 次吉西他滨后，28 天一周期， ） ；吉西他滨奥沙利铂（吉西他滨 1000 mg/m2，100 分钟滴注，第 1 天，奥沙利铂 100 mg/m2，2 小时滴注，第 2 天，每 14 天重复） ；吉西他滨伊立替康（吉西他滨 1000 mg/m

8、2，30 分钟滴注，伊立替康 100 mg/m2，90 分钟滴注，第 1，第 8 天，每 21 天重复） 。一线化疗 2 个疗程后病情进展，或治疗后任何时间出现复发、转移、进展，可采用二线化疗：未用过吉西他滨者可予以包含吉西他滨的方案，已用过吉西他滨者可用卡培他滨（1000 mg/m2 口服，每日 2 次，第 1-14 天，每 21 天重复）或静脉持续 5-FU 灌注（200-250 mg/m2/d） ；或改用动脉化疗。TAI 或 TACE适应证：1. 发现时伴有肝转移的胰腺癌；2. 胰腺癌手术或其他治疗后出现肝转移；3. 无法切除胰腺癌全身化疗失败者。肝动脉化疗方案：吉西他滨 1000 mg

9、/m2顺铂 60mg/m2吉西他滨 1000 mg/m2奥沙利铂 135 mg/m2肝转移灶富血供者同时适当予以肝动脉（或肝转移灶供血动脉）超液化碘油栓塞治疗，用量根据肿瘤大小、血管直径及患者耐受程度而定，联合化疗者可将化疗药物与碘油混合为乳剂进行栓塞。全身化疗失败可改用腹腔动脉、肝动脉或肠系膜上动脉（视肿瘤供血动脉而定）化疗。有胰腺原发病灶者，动脉化疗后予以胰腺的姑息性局部治疗（放疗和（或）超声聚焦刀） 。胰腺癌诊治指南(2009 版)Page 6 of 7 （4） 中医治疗胰腺癌属于中医的“癥瘕 ”、 “积聚” 、 “黄疸”范畴。早期症状不明显，多数有厌食及体重减轻，腹痛是胰体尾癌最早出现

10、的症状，胰头癌出现黄疸较早。晚期可出现腹部肿块，发热，消瘦等症状。6.6.1 病因病机本病的发生，一般认为由于饮食不节，湿热邪毒，积聚而成。具体发病机理有：1饮食不节，肝气郁结，气机不畅，血行受阻，日久形成肿块。2脾虚生湿，湿郁化热，热毒内蓄，病程迁延日久，瘀毒内结，形成肿块。6.6.2 中药治疗基本方：清胰消积方（复旦大学附属肿瘤医院方）白花蛇舌草 半枝莲 蛇六谷 绞股兰 白豆蔻等。6.6.3 辨证加减1热毒：治则：清热解毒。方药：大柴胡汤（伤寒论 ）加减。 （柴胡、黄芩、半夏、大黄、枳实、白芍、生姜、大枣） 。2湿热：治则 清利湿热。方药：茵陈蒿汤（伤寒论 ）加减（茵陈、大黄、栀子） 。3

11、. 湿阻：治则 燥湿健脾。方药：二陈汤或平胃散加减（半夏、陈皮、茯苓、甘草、苍术、厚朴） 。6.6.4 用药加减1. 黄疸：茵陈、青蒿、栀子；2. 腹痛：玄胡、木香、八月扎、香附、枸橘子；3. 痞块：干蟾皮、蜂房、天龙、山慈菇、浙贝；4. 出血：三七、茜草、蒲黄、白茅根、大蓟、小蓟；5. 便秘：大黄、虎杖、蒲公英；6. 腹泻：防风、土茯苓；7. 厌食：六粬、山楂、鸡内金、莱菔子；8. 腹水：车前子、大腹皮、泽泻、猪苓；阴虚：沙参、石斛、芦根等。 6.6.5 中成药1 华蟾素片：每次 3-5 片，每天 3 次。胰腺癌诊治指南(2009 版)Page 7 of 7 2 平消胶囊 每次 4-6 颗，

12、每天 3 次。3 保和丸：每次 4-6 颗，每天 3 次4. 慈丹胶囊：每次 4-6 颗，每天 3 次。5. 金龙胶囊：每次 4-6 颗，每天 3 次。忌用温补或某些补益、滋腻、活血化瘀制品：如人参、黄芪、鳖甲、龟板、丹参、川芎等及其制剂。针灸取穴：尺泽、 天枢、 足三里、 内庭、 公孙、 三阴交、 胆俞、 胃俞、 中脘等。根据现有证据，推荐华蟾素 2ml 足三里交替穴位注射，每周一次。（5） 生物靶向治疗1 IL2：N.S. 250ml+ IL 2 20-60 万 u/iv gtt/日；4 周为一疗程，休息 24 周后重复；或隔日一次，8 周为一疗程，休息 24 周后重复。2 胸腺肽：N.S. 250ml+ 胸腺肽 40-200mg /iv gtt/日；4 周为一疗程，休息 24 周后重复；或隔日一次，8 周为一疗程，休息 24 周后重复。3 a-干扰素：100-300 万 u/ im ，qod 或 biw；8 周为一疗程，休息 24 周后重复。4、 预防与病人教育（全文完）