1、实验动物使用 伦理审查 申请表 一、 项目 申请基本情况 项目申请人 联系电话 E-mail 项目 名称 项目 来源 国家自然科学基金 委 申请目的 初次申请 延长 修改原申请（原申请批准号 _） 二、所需实验动物 种类 年龄 体重 /大小 性别 来源 饲养场所 实验场所 数量 _ + _ + _ = _ （第一年） （第 二 年） （第 三 年） （总计） 三、动物的运送（是否需要运送，如果需要，说明运送的路线和使用工具等） 四、研究的目的（简单描述研究的目的，和该研究对人类，或动物，或科学研究的贡献） 五、使用实验动物的原理（解释使用动物的原理；阐述选择动物属种和数量的依据） 六、描述动物
2、实验的设计和操作程序 七、手术操作程序（ 如需 手术 ，请填写本目录 ） 具体操作步骤 手术操作人及培训情况 手术执行的地点 实验后的护理 是否在同一动物上进行多个手术 否 是，具体说明： 八、导致疼痛的分类 A 轻微，或一过性，或无疼痛 B 有疼痛，但能够解除 C 不能缓解的疼痛 九、麻醉，镇痛（对第八项目中的 B 或 C 类动物，应说明使用麻醉或镇痛的方法，包括麻醉剂的名称、剂量、使用方式和时间） 十、实验终结后，如何终止动物的生命和如何处理动物尸体 十一、有害（毒）物质的使用（ 应得到安全委员会的批准 ） 否 是 使用物品的名称 1 放射性同位素 _ _ _ 2 生物物品 _ _ _ 3 有毒的化学（药）品 _ _ _ 4 重组 DNA _ _ _ 生物安全水平 ： 具体描述安全操作和处理被污染的动物和有关污染物： 项目申请人承诺： 本人申请研究的项目符合有关实验动物使用伦理的相关规定。 项目申请人（签字）： 年 月 日 伦理委员会审核意见： 经审查，该研究项目符合有关实验动物使用伦 理的相关规定，同意开展研究。 伦理委员会负责人（签章）： 公章 年 月 日
