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重庆市动物诊疗许可证申请审批表申请人（盖章）： 申请时间： 年 月 日机构名称 联系电话 开业时间 地址 经济性质 邮编 固定资产 万元 流动资金 万元合计 兽医技术人员 管理人员 普通工人 其他人员职 工总 数 姓 名 性别 年龄 学 业 职 称 何年毕业于何学校 从事兽医临床 工作时间机构负责人 动物诊疗人员 诊断室 治疗室 检验室 手术室 药房 其他用房房屋总面积 2其中仪器设备服务内容区县动物防疫监督机构对防疫条件的审查意见签章 年 月 日区县畜牧兽医行政管理部门验收审定意见 签章 年 月 日市畜牧兽医行政管理门审核意见 签章 年 月 日许可证号码渝动医证( )字第 号机构类别 有效日期 年 月 日至 年 月 日止核 准诊疗项目备 注申请单位逐项填写此表和书写“申请报告” ，并附有关从业资质证明材料，一式 3 套。
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