垂体腺瘤临床路径.DOC

1、垂体腺瘤临床路径(2009 年版)一、垂体腺瘤临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为垂体腺瘤（ICD-10: C75.1/D09.302/D35.2 /D44.3）行经蝶/经额或其他入路垂体腺瘤切除术（ICD-9-CM-3：07.61/07.62/07.63）（二）诊断依据。根据临床诊疗指南-神经外科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）， 临床技术操作规范-神经外科分册（中华医学会编著，人民军医出版社）， 神经外科学（人民卫生出版社）1.临床表现：可有头痛、视力减退、视野缺损、闭经、泌乳、性功能减退、肢端肥大、Cushing 征等。2.辅助检查：（1）检查视力、视野；（2）1 个月

2、内头颅 MRI T1、T2 平扫加强化（含垂体区放大扫描）；（3）头颅 CT。3.实验室检查：可出现内分泌激素水平异常。（三）治疗方案的选择。根据临床诊疗指南-神经外科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）， 临床技术操作规范-神经外科分册（中华医学会编著，人民军医出版社）， 神经外科学（人民卫生出版社）1.手术：经蝶/经额或其他入路垂体腺瘤切除术。2.术后酌情行内分泌激素治疗。3.术后酌情行放射治疗。（四）标准住院日为 10-14 天。（五）进入路径标准。1.第一诊断符合 ICD-10: C75.1/D09.302/D35.2/D44.3 垂体腺瘤疾病编码。2.当患者同时合并其他疾病时，但

3、住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）术前准备（术前评估）2-4 天。1.所必需的检查项目：（1）实验室检查：血常规、血型，尿常规，肝肾功能、血电解质、血糖，感染性疾病筛查，凝血功能；（2）内分泌检查（可于住院前完成）：性激素六项（血清卵泡刺激素、促黄体生成素、催乳素、雌二醇、血清孕酮、血清睾酮），生长激素， （肢端肥大症者），甲状腺功能检查（T3、T4、TSH、fT3、fT4），血清皮质醇（8am、5pm、12pm）；（3）心电图、胸部 X 线平片，头颅正侧位 X 光片。2.根据患者病情可选择：24 小时尿游离皮质醇/17-羟皮质类固醇等。（七）预防性

4、抗菌药物选择与使用时机。1.按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004 285号）选择用药。2.预防性用抗菌药物，时间为术前 30 分钟。经鼻蝶手术患者术后预防性使用抗菌药物 3 天。3.口服强的松 5mg tid3 日（术前垂体功能低下的患者，根据化验结果决定）。（八）手术日为入院第 3-5 天。1.麻醉方式：全麻。2.手术方式：经蝶/经额或其他入路垂体腺瘤切除术。3.手术内置物：（1）硬脑膜修补片（经蝶手术）；（2）颅骨固定材料（开颅手术）。4.术中用药：抗菌药物、激素、止血剂、脱水药。5.输血：视术中情况决定。6.病理：冰冻（视情况而定），石蜡切片。（九）术后住院恢复 7-10 天。1

5、.必须复查的检查项目：头颅 MRI，根据垂体腺瘤类型复查相关激素水平。2.术后常用药：抗菌药物，预防性使用抗癫痫药物，视病情使用治疗尿崩症状的相应药物。（十）出院标准。1.切口愈合良好：切口无感染，无皮下积液（或门诊可以处理的少量积液）。2.无发热，无脑脊液鼻漏，已拔除鼻腔纱条。3.尿量正常，需逐渐停用治疗尿崩药物（1-2 周减量一次，争取 1-1.5 月停药）。4.无需要住院处理的并发症和/或合并症。（十一）变异及原因分析。1.根据患者病情，安排相应的术前检查，可能延长住院时间，增加治疗费用：（1）个别垂体微腺瘤须申请垂体动态强化磁共振检查；（2）Cushing 病：需加做大、小剂量地塞米松

6、抑制试验；（3）生 长 激 素 腺 瘤 ：需 做 葡 萄 糖 抑 制 试 验 ，查 胰 岛 素 样 生 长 因 子水 平 。2.手术切除一般作为首选的治疗方法。经鼻蝶路入路或者其他入路术式的选择，以及是否选用内镜，需要根据垂体腺瘤大小、与周围血管及神经关系特点、术者经验和习惯、患者的一般状况等决定。3.泌乳素腺瘤的治疗，可以先行药物治疗，药物控制无效或不耐受药物者可考虑手术治疗。 4.下列情况可考虑放射治疗：（1）手术后残留；（2）病人体质差或合并有其他系统疾病不能耐受手术者。放射治疗过程中，若出现瘤卒中、视力下降、失明，应立即停止放射治疗，手术挽救视力。5.术后激素替代治疗。6.术后随访，包

7、括症状、内分泌学和影像学检查。二、垂体腺瘤临床路径表单适用对象：第一诊断为垂体腺瘤（ICD-10: C75.1/D09.302/ D35.2/D44.3）行经蝶/经额或其他入路垂体腺瘤切除术 （ICD-9-CM-3:07.61/07.62/07.63）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：10-14 天时间 住院第 1 天 住院第 2-3 天 住院第 3-5 天（手术日）主要诊疗工作 询问病史及体格检查 完成病历书写 开化验单 上级医师查房 术前评估 初步确定手术方式和日期 完成术前准备与术前评估，完成术前小结，术前讨论记录

8、，上级医师查房记录 根据患者病情确定手术方案 完成必要的相关科室会诊 术前有垂体功能低下的患者，需激素替代治疗 3 天（口服强的松 5mg tid） 向患者和家属交代病情，签署手术同意书，自费协议书，输血同意书，委托书 向患者和家属交代围手术期注意事项 实施手术 完成手术记录 完成术后病程记录 上级医师查房 向患者及家属交代手术过程情况及注意事项重点医嘱长期医嘱： 二级护理 饮食（普食/糖尿病饮食/其他） 激素替代（必要时）临时医嘱： 化验检查（血尿常规，血型，肝肾功能+电解质+ 血糖，感染性疾病筛查，凝血功能）心电图，胸片 内分泌检查：性激素六项，生长激素， - （肢端肥大症） ，甲功五项（

9、T3、T4 、TSH、fT3 、fT4） ，血清皮质醇（8am、5pm、 12pm） 24 小时尿游离皮质醇/ 17-羟皮 质 类 固 醇 （ 必 要 时 ） 请眼科会诊（查视力、视野） 头颅正侧位 X 光片 副 鼻 窦 CT(经 鼻 蝶 入 路 者 ) 1 个月内的头颅磁共振T1,T2 平扫加强化 肺功能、超声心动（视患者情况而定）长期医嘱： 二级护理 饮食（普食/糖尿病饮食/其他） 患者既往基础用药 口服强的松 5mg tid3 日（术前垂体功能低下患者） 口服抗菌药物（经碟入路） 抗菌药物眼液滴鼻 tid3日（经蝶入路者）临时医嘱： 术前医嘱：常规明日全麻下行经蝶/经额/其他入路垂体腺瘤

10、切除术 术前禁食水 一次性导尿包 其他特殊医嘱长期医嘱： 平卧位（术中无脑脊液漏者平卧 1-3 天，有脑脊液漏者平卧一周） 次日改半流食/其他 氧气吸入，心电监护 记 24 小时出入量 补液 激素替代：氢化可的松 100mg iv Q12h（经蝶） /地塞米松 5-10mg iv Q12h(开颅) 静脉抗菌药物（经碟入路） 控制血压和血糖 必要时抑酸治疗（预防应激性溃疡药物）临时医嘱： 抗菌药物（术前 0.5 小时用） 氢化可的松 100mg（术中用） 镇痛，止吐 查血常规，电解质，血气等，酌情对症处理 治疗尿崩药物（尿崩症状时用） 头颅 CT：肿瘤切除情况，除外颅内出血、硬脑膜外血肿等（酌情

11、） 其他特殊医嘱主要护理工作 介绍病房环境，设施和设备 入院护理评估 宣教，备皮等术前准备 提醒患者明晨禁食水 随时观察患者病情变 术后心理和生活护理病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名时间 住院第 5-7 天（术后第 1-2 天） 住院第 6-13 天（术后第 3-9 天） 至住院第 10-14 天（出院日）主要诊疗工作 上级医师查房，观察病情变化 完成常规病历书写 注意意识状态、体温、尿量等，注意水电解质平衡，予对症处理 注意视力变化 复查头颅 MRI，确认肿瘤切除情况 上级医师查房，观察病情变化 完成常规病历书写 调整激素用量，逐

12、渐减量 经鼻蝶手术患者：拔除鼻腔碘仿纱条（无脑脊液漏者） ，有脑脊液漏者 7-10 天拔除 经蝶手术患者：静脉抗菌药物改口服（无脑脊液漏者） ，有脑脊液漏者静脉抗菌药物使用 7天 多尿病人每日查电解质，注意水电解质平衡 根据垂体腺瘤类型及临床症状，复查相关激素 上级医师查房，评估切口愈合情况，有无手术并发症，判断垂体腺瘤切除情况，是否需要进一步放射治疗，能否出院 完成出院记录、病历首页、出院证明等 向患者交代出院注意事项：复诊时间、地点、检查项目、紧急情况时的处理 将“垂体腺瘤随访表”交患者重点医嘱长期医嘱： 一级护理 半流食 氢化可的松 100mg iv Q12h/或地塞米松 5-10mg

13、iv Q12h 必要时应用抑酸药（预防应激性溃疡） 抗菌药物应用 3 天（经碟手术后） 治疗尿崩药物（尿崩症状时使用） 控制血压和血糖临时医嘱： 补液：保持出入量平衡 血清皮质醇/ 24h 尿游离皮质醇(Cushing 病) 电解质（尿多者）长期医嘱： 强的松 5mg tid 必要时应用抑酸药预防应激性溃疡 经蝶手术无鼻漏停用抗菌药物 治疗尿崩药物（尿崩症状时使用） 控制血压和血糖等内科用药（口服）临时医嘱： 经鼻蝶手术患者：拔除鼻腔碘仿纱条（无脑脊液漏者） ，有脑脊液漏者 7-10 天拔除 经额手术拆线（5 天） 相关激素水平（垂体腺瘤类型）出院医嘱： 出院带药 激素替代治疗，逐渐减量（酌情） 残余肿瘤放射治疗（酌情） 术后 1 个月耳鼻喉科门诊进行鼻内镜检查主要护理工作 随时观察患者情况 术后心理与生活护理 随时观察患者情况 术后心理与生活护理 指导患者办理出院手续病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名