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南平市女职工特病医疗互助活动补助申请审批表 申请人身份证号码： 申请人 所在单位 申请人姓名 年 龄 籍贯 参加活动时间 联系电话 确诊医院 确诊时间 患何种病 一、乳腺癌、卵巢癌、宫体癌、宫颈癌、阴道癌、子宫内膜癌、输卵管癌、外阴癌；二、子宫和卵巢同时摘除手术；三、子宫或卵巢摘除手术；补助类别四、子宫肌瘤摘除手术。申请人开户银行名称: 户名： 帐号:申请人： （签章)年 月 日所在单位意见： （签章)年 月 日以上由申请人和申请人单位填写已补助 金额大写: 万 仟 佰 拾 元 角 分 ( ￥ )已补 次数 本次补助 金额大写: 万 仟 佰 拾 元 角 分 ( ￥ )单据 张数 初审：年 月 日 初审:复核：部门领导审批：复核： 年 月 日 年 月 日分管领导审批：县（市区）服务 中心 审核 意见 （签章） 领导审批：年 月 日市服务 中心 审核 意见 （签章）年 月 日附注： 1、此表一式二份上报，要求字迹清晰； 2、空白表可复印使用，复印时使用 A4 纸；3、领取女特病慰问金、女特病补助使用本申请审批表。
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