广州市城镇居民基本医疗保险 - 南方医科大学综合信 .doc

1、1广州市城镇居民基本医疗保险宣传资料大中专学生篇（第三版）一、参保缴费（一）参保登记及变更各类高等学校、中等职业技术学校及技工学校全日制就读的学生（简称“ 大中专 学生” ）不论户籍，由学校 负责统一进行参保登记。如参保人需要停止参加居民医疗保险，或需要变更参保资料的，由所在学校回原参保登记机构办理相关手续。（二）缴费1.缴费标准每个居民医保年度每人 280 元，其中个人缴纳 80 元，政府资助 200 元。2.缴费方式学生个人缴纳的费用由学校统一代收代缴。目前，建行、农行、中行、交行、工行、广州银行、光大银行等 7 家银行都可办理缴费手续。首次缴费后，新年度连续参保的应于当年 6 月 4 日

2、起凭有效身份证件到地税部门委托的征缴银行缴交医保费，如委托银2行自动转账缴费的，请保证扣款账户有足够的余额，否则，将因划扣不成功影响医保待遇的享受。温馨提示：如委托银行自动转账缴费的，请确认已办理好委托银行自动划账的手续。二、居民医保卡“广州市城镇居民医 疗保险卡” （以下简 称“居民医保卡”）作为本市居民医疗保险参保学生就医及申请办理有关医疗保险业务的凭证，由广州市医疗保险服务管理局（以下简称“市医保局” ）统一管理。（一）居民医保卡的领取在学校为在校学生办理新参保登记的次月 19 日后，由学校到制卡银行通知的地点领取居民医保卡，并将居民医保卡及时发至已缴纳居民医疗保险费的参保学生。【领卡后

3、的注意事项】1.核对居民医保卡上的姓名、居民身份证号码等资料。如资料有误，请尽快到学校办理变更手续。2.领卡后请尽快修改密码。可在制卡银行广州市区内的任一营业网点或多媒体查询机、ATM 机上修改密码。（二）居民医保卡的使用1.参保人在定点医疗机构办理就医登记时必须出示居民医保卡，在其出示有效医疗保险凭证前，就医所发生的费用全部由参保人自行承担。急诊入院或者由于意识不清等情况不能当场出示的，参保人亲属应当在入院 3 个工作日内为其补办示证手续。3参保人因符合计划生育政策规定的生育及终止妊娠办理住院登记和进行门诊产前检查时，应同时出示计生部门审批有效的计划生育服务证原件及复印件。居民医保卡遗失或重

4、制期间，可暂凭挂失证明或重制卡回执及有效身份证件就医。2.居民医保卡不设个人医疗账户，但具普通储蓄卡金融功能，参保人零星报销的医疗费可直接注入该卡账户。3.居民医保卡作为享受医保待遇凭证之一，由参保人自行保管，仅限本人使用，不得转借他人、冒用、涂改等。4.居民医保卡遗失的，应及时向制卡银行挂失；居民医保卡挂失、密码挂失、损坏卡重制等相关卡业务，到制卡银行广州市区内任一营业网点办理。因个人资料有误需重制卡的，由学校前往所属社保基金中心办理变更手续后，再到市医保局直属分局或制卡银行指定营业网点办理重制卡。制卡银行服务电话：中国光大银行：95595 中国农业银行：95599 广州银行： 96699三

5、、就医须知及待遇标准参保人员按规定享受住院、门诊特定项目、指定慢性病和普通门（急）诊医疗保险待遇，居民医疗保险基金（以下简称“基金” ）支付参保人员在居民医疗保险年度内因疾病、意外事故就医发生的基本医疗费用以及符合计划生育政策规定的生育或终止妊娠所发生的住院医疗费用。在定点医疗机构发生的住院、门诊特定项目和指定慢性病医疗费用，由医疗机构和参保人进行结算，4属于基金支付的费用，由医疗机构记账；属于个人支付的费用，由参保人现金支付。在学校选定的医疗机构发生的普通门（急）诊医疗费用，按所在学校的相关规定结算报销。基本医疗费用是指属于基本医疗保险用药范围、诊疗项目范围、医疗服务设施范围及支付标准规定的

6、费用，但不含个人按规定比例先自付的费用。（一）就医流程1. 普通门（急）诊（1）由所在学校按规定报销的。按所在学校的规定在学校医务室或选定医疗机构普通门（急）诊就医。（2）参照在校中小学生的。就医流程与特殊门急诊相同，但需提前办理普通门诊选点手续，可选定 1 家社区卫生服务机构（或指定基层医疗机构）和 1 家其它医疗机构。2. 特殊门急诊及住院参保人员到定点（选定）医疗机构就医挂号处挂号（出示居民医保卡、有效身份证件）诊室就诊收费处办理结账手续（出示居民医保卡）检查、治疗、取 药办理住院登记手续（出示入院通知单、居民医保卡、有效身份证件）住院治疗办理出院结算（出示居民医保卡）住院门特、门慢、门

7、诊产检5首次进行门慢、门诊产检、门特就医， 请按规定办理相关手续。（二）享受医疗保险待遇的起始时间参保人群 享受待遇时间 备注按居民医疗保险年度参保缴费的人员 从当年 9 月 1 日开始享受年度中途参保缴费的人员 从缴费次月开始享受首次参保的大中专学生 在当年 11 月 30 日前参保缴费到账的，从当年 9 月 1 日开始享受居民医疗保险年度待遇享受至该居民医保年度末（三）居民医疗保险基金不予支付的情形居民医疗保险年度内未缴纳居民医疗保险费的，不能享受相应年度的医疗保险待遇。已缴纳居民医疗保险费的参保人，有以下情形之一的，其当次治疗发生的医疗费用，基金不予支付：1.未经核准，在广州市社会保险定

8、点医疗机构以外的医疗机构就医的；2.自杀、自残的（精神病除外）；3.斗殴、酗酒、吸毒及其他因犯罪或违反治安管理处罚法所致伤病的；4.明确已由他方承担医疗费赔偿责任的交通事故、意外事故、医疗事故或明确由工伤保险支付的；5.在国外或香港、澳门特别行政区以及台湾地区就医的；6.国家、省、市规定的不予支付的其他情形。（四）普通门（急）诊待遇标准1. 由所在学校按规定报销的。各高等院校、中等职业技术学校及技工学校应选定本校医6疗机构或其它医疗机构作为大中专学生普通门（急）诊就医的“选定医疗机构”，并制定就医管理和 报销的相关规定。大中专学生在学校选定医疗机构就医发生的普通门诊基本医疗费用，普通门诊专项资

9、金的支付比例不得低于 90%；在其他医疗机构就医发生的普通门诊基本医疗费用，普通门诊专项资金的支付比例由所在学校自行确定。2. 参照在校中小学生标准报销的。就医时发生的药费可以按规定报销。参保学生到社区卫生服务机构及指定基层医疗机构就医，按 80的比例报销，其它医疗机构按 50的比例报销。每月最高报销限额为 300 元/人。除在专科医院看专科疾病不用选点，参保学生就医时需在就医的定点医疗机构办理选点手续。可向定点医疗机构咨询，他们会给您作出正确的指引。（五）产前门诊检查待遇标准参保人员在符合计划生育政策规定的生育期内，可到指定的生育保险定点医疗机构中选定在1家进行产前门诊检查，所发生的产前门诊

10、检查医疗费用，居民医疗保险基金按50的标准支付，支付限额为每孕次720元/人。（六）指定慢性病门诊待遇标准目前，广州市指定慢性病病种有以下 17 种：高血压病、冠心病、糖尿病、类风湿性关节炎、帕金森病、系统性红斑狼疮、精神分裂症、慢性心力衰竭（心功能级以上）、心脏瓣膜替换手术后抗凝治疗、癫痫、慢性活动性肝炎（乙型）、肝硬化（失代偿期）、慢性肾小球肾炎、慢性肾功能不全（非透析）、慢性阻塞性肺疾病、7阿尔茨海默氏病、情感性精神病（躁狂发作、抑郁发作及双相障碍）。参保学生如果患有指定慢性病，须经具备诊断资格的定点医疗机构确诊登记后，发生的药费才可以报销。可以报销的药费，到社区卫生服务机构及指定基层医

11、疗机构就医，按 85的比例报销，其它医疗机构按 65的比例报销；每一种指定慢性病每月报销最高限额为 100 元，当月有效，不滚存，不累计；参保学生最多可选择其中 3 个病种享受医保待遇。（七）门诊特定项目待遇标准1门诊特定项目的类别及是否需要登记见下表。除急诊留观外，其余项目都须经登记，一般情况下，登记业务都在定点医疗机构完成。项目类别 就医地点 确诊与登记 登记有效期急诊留观 无需登记恶性肿瘤化疗、放疗二、三级医疗机构尿毒症血透、腹透 指定的二、三 级医疗机构肾移植术后抗排异治疗肝脏移植术后抗排异治疗一年血友病治疗指定的三级医疗机构 终身有效慢性丙型肝炎治疗 指定的医疗机构 六个月(最多登记

12、三次)重型 地中海 贫血治疗 终身有效慢性再生障碍性贫血治疗指定的二、三 级医疗机构在可开展相应项目的指定定点医疗机构办理一年家庭病床 指定的医疗机构凭二、三级定点医疗机构诊断证明到指定定点医疗机构办理三个月8*未经登记的门诊特定项目医疗费用，以及与所确诊的门诊特定项目不相关的医疗费用，基金不予支付。*家庭病床治疗期间转住院的，从住院之日起原家庭病床有效期即终止。2. 门诊特定项目待遇标准见下表。目前，门诊特定项目报销比例与住院的一致，但家庭病床的按一级定点医疗机构住院的报销比例确定。门诊特定项目类别 起付标准 每月最高报销限额（元）急诊留观 480 元/年度恶 性肿瘤化疗、放 疗尿毒症血透、

13、腹透肾移植术后抗排异治疗 6000肝脏移植术后抗排异治疗 5500血友病治疗 -重型 地中海 贫血治 疗 3000慢性丙型肝炎治疗 3500慢性再生障碍性贫血治疗无5000家庭病床 120 元/期 *最高支付限额以上费用基金不予支付。*急诊留观直接转入本院住院治疗的，急诊留观的医疗费用并入住院费用结算。（八）住院待遇标准参保人员因病情需要住院治疗的，由定点医疗机构在医保信息系统上进行就医登记及医疗费用记账结算。基金支付住院医疗费用设定有起付线（基金起付标准）、共付段（起付线以上、封顶线以下部分的医疗费）、封顶线（基金最高支付限额），待遇标准如下：91.每次住院起付标准定点医疗机构等级 住院起付

14、标准一级 120 元二级 240 元三级 480 元患精神病的参保人员在本市基本医疗保险指定精神病专科医院或精神病专科病区住院治疗发生的基本医疗费用，不设起付标准。*起付标准：是指参保学生在住院或进行门诊特定项目治疗时，发生的属于报销范围内的费用，报销时按规定须由个人先自付的费用额度。医疗机构等级不同起付标准也不同。2.共付段基金及个人支付比例首次参保或重新参保 连续两年或以上参保定点医疗机构等级 基金 个人 基金 个人一级 85% 15% 90% 10%二级 75% 25% 80% 20%三级 65% 35% 70% 30%*共付段：是指参保学生在住院或进行门诊特定项目治疗时，发生的属于报销

15、范围内的费用，减去起付标准后的费用。该费用根据医疗机构的级别不同按不同比例报销，但累计报销额度不超过年度最高报销限额。3.住院床位费每床日按以下标准结算定点医疗机构等级 普通病房 监护室 层流病房门（急）诊留观一级 29.6 元 56 元 224 元10二级 33.3 元 63 元 252 元 9 元三级 37 元 70 元 280 元 10 元4.住院医疗费用中，个人应负担以下费用：（1）自费费用；（2）先自付费用(即医保药品、诊疗项目、医保服务设施三个目录范围内，规定由参保人先自付部分比例的费用)；（3）起付标准及以下费用；（4）共付段自付费用；（5）居民医保基金年度累计最高支付限额以上的

16、费用。5.注意事项（1）住院治疗连续时间每超过 90 天的，须再支付一次起付标准费用。在专科医院连续住院治疗结核病的，每超过 180 天的，须再支付一次起付标准费用。（2）住院治疗后符合出院标准的，应及时出院。凡应出院而不按规定出院的，自定点医疗机构医嘱出院日期的次日起，所发生费用须个人支付。（3）出院后因病情需要，符合入院标准的可再入院治疗。（4）符合计划生育政策规定的门诊产前检查、生育或终止妊娠发生的住院医疗费用，按照本市企业职工生育保险医疗费支付项目和目录范围执行，但支付标准按上述规定执行。（九）居民医保基金年度累计最高支付限额参保人员住院、门诊特定项目、指定慢性病及普通门（急）诊的基本医疗费用，一个居民医保年度内基金累计支付的最高限额，为上年度本市城镇单位职工年平均工资的 3 倍。2010 居民医保年度为 136095 元。