1、山东大学学生活动场馆申请使用登记表填表日期： 年 月 日使用单位 活动具体负责人 联系电话活动责任人、安全责任人 联系电话拟用场馆1、中心校区大学生活动中心一层多功能厅2、中心校区大学生活动中心社团活动一室（展厅）3、中心校区大学生活动中心社团活动二室（形体训练室 ）4、中心校区大学生活动中心社团活动三室（学术报告厅）5、中心校区大学生活动中心社团活动四室（学术报告厅）6、千佛山校区舜园活动中心使用时间活动名称活动邀请嘉宾预计参与师生人数场内宣传布置内容设施、设备使用说明观众区域桌子（ ）张、椅子（ ）把、主席台桌子（ ）张、椅子（ ）把、使用演讲台(是/否)使用音响灯光设备(是/否)、会议话
2、筒（ ）只、有线话筒（ ）只、无线话筒（ ）只、话筒电池（ ）块使用照明灯光(是/否)、使用舞台面灯(是/否)、 使用电脑灯(是/否)、 使用投影仪(是/否) 安全承诺1、按照活动“谁主办、谁负责”的原则，主办单位作为第一责任人要切实担负起安全责任，认真做好各项安全措施的制定和实施。2、严格遵循场馆使用的相关规定，遵守场内管理人员管理，活动中未经管理人员同意不得随意使用调音、调光及电器设备。3、布展物品不遮挡消防设施,始终保持会场内通道畅通、所有安全疏散门开启。不使用卤钨灯、霓虹灯和花线等大功率设施。4、不在场地内及周边使用、存放易燃易爆物品、化学危险品及有害气体。5、活动开始前向参与人员说明
3、安全疏散门的位置、消防栓等安全设施的位置等安全信息。6、严控活动参加人数，保证活动入场人数不超过场馆容纳人数，避免出现拥挤踩踏。7、活动时间、地点服从校团委统一调度；8、学生社团活动内容均符合学校社团管理的相关规定；9、如有任何违规内容，自愿承担相关责任，同意接受相关处罚。主 办单 位审 批意 见党委（总支）负责人签名： （所在单位党委、总支盖章） 年 月 日校团委审批意见填 表 须 知 ： 1、 本 表 须 完 整 、 详 细 填 写 ， 填 表 人 须 对 填 写 内 容 的 真 实 性 、 准 确 性 负 责 ； 2、 活 动 具 体 负 责 人 可 为 教 职 员 工 或 学 生 ，但
4、 活 动 责 任 人 、 安 全 工 作 责 任 人 须 为 有 关 职 能 部 门 或 学 院 分 管 领 导 ； 3、 主 办 单 位 审 批 意 见 由 主 办 单 位 党 委 （ 总 支 ） 主 要 负 责 人 签 署 ，并 加 盖 单 位 党 委 （ 总 支 ） 公 章 ， 校 学 生 会 、 研 究 生 会 申 请 使 用 场 馆 ， 须 由 校 团 委 分 管 领 导 或 部 长 签 署 审 批 意 见 ， 并 加 盖 校 团 委 公 章 。4、 场 馆 申 请 请 于 活 动 前 三 日 进 行 ， 申 请 审 批 地 点 为 18号 楼 南 楼 107房 间 。共 青 团 山 东 大 学 委 员 会2017年 5月
