意大利肝病学会非酒精性脂肪性肝病诊疗指南（2010）.doc

1、意大利肝病学会非酒精性脂肪性肝病诊疗指南（2010）曹海霞 译，范建高 审校（上海交通大学医学院附属新华医院 消化内科，上海 200092）本文报道了意大利肝病学会（Italian Association for the Study of the Liver，AISF）关于非酒精性脂肪性肝病（non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD）的临床诊治及相关研究工作的指南。非酒精性脂肪性肝病的流行病学包括：年龄、性别、种族。一般而言，非酒精性脂肪性肝病的患病率为 25%，发病率为每年每一百人中有 2 例新发病例。在普通人群中2%3%的个体会患有非酒精性脂肪性肝炎。

2、尽管非复合性的脂肪变性常常是一个良性的过程，但是非酒精性脂肪性肝炎患者的生存期会缩短，主要原因是由于血管的疾病及肝脏方面的因素。除此之外，脂肪变性可加速丙型肝炎病毒（hepatitis C virus，HCV ）自然感染史。非酒精性脂肪性肝病常常为无症状的患者，由于体检时发现肝酶异常或（和）超声检查发现脂肪肝。每个病人都应询问病史，进行完整的体格检查，寻找肝损的原因，同时查肝功能、血脂、胰岛素敏感性实验。另外，需要排除隐源性酗酒。超声学检查是首选的影像学技术。肝活检，作为非酒精性脂肪肝的诊断和预后的金标准，是一项侵入性的检查，病理的结果不会对大多数病例的治疗产生影响，但是可以提供相关预后的信息

3、。纤维化的评估，特定的实验室参数及瞬时弹性成像可以减少非酒精性脂肪肝病人行肝活检的次数。行为疗法中的饮食控制及体育锻炼，可以改善非酒精性脂肪肝的预后。非酒精性脂肪肝应该排除糖尿病及代谢综合征。非酒精性脂肪性肝炎的患者应该定期进行评估心血管危险因素及肝脏疾病的进展情况；非酒精性脂肪肝炎及肝硬化的患者应进行早期肝癌的评估。非酒精性脂肪肝是影响公众健康的一系列相关疾病，包括：单纯的脂肪变性、非酒精性脂肪肝炎伴或不伴肝硬化及肝癌。它代表了一般人群中的大多数慢性肝脏疾病，由于老龄化的到来，慢性肝病其他主要病因的控制及肥胖、糖尿病的增加，预计未来其发病率会增加。从健康资源的角度考虑，5 年随访的结果提示

4、NAFLD 患者要花费高于 26%的健康护理费用，包括直接及间接的花费。从临床医学的角度看，NAFLD 与肝硬化、肝功能衰竭相关，以及和一小部分肝癌。这里有 3 份已经发表的综述或指南，但是没有一份具有循证学的依据。近来，中国肝病学会公布了 NAFLD 的诊治指南。AISF 要求专家委员概述 NAFLD 临床方面的诊治共识。这个意见书，可供临床医生使用，是以循证医学为基础的共识 biao1，在个别病例中可做调整。NAFLD 的发病机理，许多综述都已详细的讲解，本共识意见就不再讨论。本指南包括 10 项内容：（1）背景及方法学；（2）流行病学、发病率及自然病程；（3）NAFLD、HCV、及代谢综

5、合症；（ 4）诊断；（5）与酒精性肝病的鉴别诊断；（ 6）治疗；（7）随访；（8）预防；（9）NAFLD 和原位肝移植 10 未来的研究方向1 方法学该指南是英文版本的，包含了大量的文献资料，意大利语版本的指南可以在 AISF 网上下载（http:/www.webaisf.org） 。AISF 安排意大利的学者及专家起草 NAFLD 诊治指南。我们复习了很多相关文献，按证据分级水平进行分类。然后每个委员负责特定的章节，最后经所有委员的修改及一致通过。因此，该指南是 AISF 官方关于 NAFLD 的意见书。证据级别从 I 到 VI，推荐程度为 A 到 E。若没有明确的依据存在，指南按照专家委员

6、会的共识意见。2 流行病学、发病率及自然史2.1 NAFLD 的流行病学 西方国家包括意大利，一般人群 NAFLD 的患病率约 25%。患病率因年龄、性别及种族而各不相同 bia2。 （证据 I 级）非酒精性脂肪性肝炎（nonalcohlic steatohepatitis，NASH ）在美国偏瘦人群中的患病率为 2.7%，丙肝的患病率也是同样的数据。 （II III 级证据）将近 50%的 NAFLD 患者丙氨酸氨基转移酶（ALT）是正常的，故 ALT 的升高不能区分 NAFLD 及正常的肝脏，亦不能区分 NAFLD 及酒精性脂肪性肝病（alcoholic fatty liver disea

7、se，AFLD） 。研究显示，正常的 ALT 值不能排除 NASH 及肝纤维化。 （I 级证据）2.2 NAFLD/NASH 发病率 在普通意大利人群中脂肪肝的发病率为每年 100 人中有 2 例。日本研究所选用人群追踪的发病率为每年 100 人中有 10 例。 （II 级证据）2.3 自然史 长期随访研究发现，单纯脂肪肝与过多的死亡率无关，非酒精性肝炎的患者生存期会缩短。近期的相关研究结果表明，肝病患者中，晚期由于肝脏疾病相关所致死亡者（晚期肝衰竭，门脉高压的并发症，干细胞肝癌） ，更容易患心血管疾病，可导致死亡率的增加。中年人可能危险性更高。非复合性脂肪肝或非酒精性脂肪肝炎的患者可能更容易

8、发生代谢综合征或代谢综合征中的几个组分：尤其是 2 型糖尿病及空腹血糖受损。 （证据 II级）3 NAFLD，丙型病毒性肝炎，代谢综合症平均约 55%的丙肝患者中存在 NAFLD。脂肪肝的患病率及脂肪肝的程度因病毒功能（基因型）及宿主因素而异。基因 3 型容易发生脂肪变性。基因 1 型中，脂肪变性与代谢综合症相关如胰岛素抵抗、身高体重指数（body mass index，BMI）的增加及内脏肥胖、种族差异。宿主的遗传学特征也会增加慢性丙肝患者脂肪变性的危险性。 （证据 I-III）尽管在 NAFLD 及丙型肝炎病毒（hepatitis C virus，HCV）合并脂肪肝患者中约 70%存在胰岛

9、素抵抗，但是相关的研究显示，代谢综合症患者在 NAFLD 患者中的发病率更高（41% 52%） ，而 HCV 合并脂肪肝患者中的发病率仅为 4.4%25%。 （证据 III 级）回顾性及前瞻性研究均显示，若不考虑基因分型，HCV 合并肝脏脂肪变性是纤维化进展的一个危险因素。此外，脂肪变性是丙肝患者（伴或不伴肝硬化）发展为肝癌的一个危险因素。 （证据 III 级）HCV 合并脂肪肝患者对干扰素的治疗效果较差（Peg-IFN ） ，可影响利巴韦林在基因1 型患者中的治疗效果，可增加基因 2、3 型患者的复发率。在较高 BMI 及胰岛素抵抗患者中，Peg-IFN 及利巴韦林的治疗效果较差。在丙肝患者

10、中， BMI 及胰岛素抵抗是脂肪变性及纤维化的危险因素。因此，减重及减轻胰岛素抵抗是慢性丙肝治疗过程中的重要策略。（证据 III 级，推荐程度 A）4 诊断鉴于实用性的原因，我们首先讨论 NAFLD 的临床诊断标准，然后是临床- 实验室标准，最后是影像学及侵入性的检查技术。 （Fig2）4.1 临床标准 诊断为 NAFLD 的病人常常是一些无症状的患者，常规检查发现转氨酶升高和（或）谷氨酰转肽酶升高，和（或）查腹部超声时发现。ALT 的正常上限因参考值不同及技术原因，所以不同的实验室及检测方法各不相同。ALT 值在普通人群中的分布应该是偏态分布的，受很多因素的影响：男性，肥胖，代谢综合症的不同

11、组分。目前大家一致认为，现在临床使用的 ALT 的参考值掩盖了肝病的实际发病率，因为目前的证据表明正常的 ALT 的上限值太高，应该降低 25%30% ，最佳的 ALT 上限值应该为男性 30 U/L，女性 20 U/L。NAFLD 患者通常是无症状的。很多病人会有肝脏增大，但脾大很少见。 （证据 I 级）4.2 临床-实验室评估 每个病人都应询问完整的个人史及家族史，这些数据可以反应及评估 NAFLD 的危险因素，饮酒量及生活方式。年轻女性，月经周期的改变及多毛症提示多囊卵巢综合症，其与 NAFLD 有很大的关系。每个病人都应进行完整的体格检查，包括升高，体重，腹围，腰臀比及主动脉压。 （推

12、荐程度 A）表 3：罗列病史、查体及实验室检查中的一些特定指标。这些检查包括筛查慢性肝病的原因 乙肝病毒表面抗原(HbsAg )，HCV-Ab，免疫学指标等 、肝功能检查、代谢指标等。（推荐程度 A）评估胰岛素抵抗或敏感性需要进行以下检查：葡萄糖钳夹，HOMA 指数，口服敏感性指数（OGIS） ，空腹血糖及胰岛素。空腹血糖及胰岛素， HOMA 指数及 OGIS 临床上较常用。4.3 纤维化的实验室指标 为了减少疑似 NAFLD 患者行肝活检检查，临床医生需要依靠非侵入性的有关纤维化的生化学检查进行综合评估。但是，这些检查很多实验室不能开展，所以亦不能广泛应用。因此，这些替代性的检查也不能减少临

13、床工作中肝活检的必要性。（证据 VI 级，推荐程度 C-D）目前已有研究探索激素水平的检测及基因型的检测，在 NAFLD 诊断中的作用。这些研究可以帮助我们了解 NAFLD 的发病机制，在这些技术应用于临床实践之前但是仍需进一步深入探讨。 （证据 VI 级，推荐程度 C-D）4.4 纤维化临床评分 为了避免 NAFLD 患者行肝穿刺活检，临床医生总结了 NAFLD 纤维化的指数，详见表 4。NAFLD 患者行肝活检时应考虑这些指数尤其是 NAFLD 纤维化评分。 （证据 I-II 级，推荐程度 A-B）4.5 影像学的研究4.5.1 超声 肝脏超声检查的优点包括：安全，低成本，可重复性。基于这

14、些特点，超声检查是临床诊断或流行病学研究中首选的检查技术。 （证据 I 级，推荐程度 A）超声检查的不足：敏感性较低（不能探测较轻微的脂肪变性） ，准确性较低（尤其是肥胖的患者） ，不能区分单纯性脂肪肝是 NASH 引起还是操作者相关的。行超声检查时，肝脏脂肪变性的信号显示为高回声改变，后场回声减弱和（或）存在跳跃区域。当脂肪变性大于等于 20%30%时才有这些特点。 （证据 III 级，推荐程度 B-C）4.5.2 电 子 计 算 机 X 射 线 断 层 扫 描 技 术 （ computed tomography， CT）检查 CT 可以评估肝/脾比值，该值病理学水平的脂肪变性的程度密切相关

15、。NASH 患者与单纯脂肪肝患者相比，具有较大的肝脏跨度及尾至右瓣比值增加。因为 CT 扫描具有辐射性，故不推荐使用，尤其是一些小儿患者及随访研究中。 （证据 III 级，推荐程度 D）4.5.3 磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI） 尽管 MRI 是检测脂肪肝最快速及最准确的方法之一，但是该检查较昂贵。另外，许多的 MRI 检查室没有相关的软件。MRI 弹性成像技术，是评估肝脏硬度的一项新技术，目前还没有用于检测 NAFLD。在未来的研究中，MRI 在检测 NAFLD 患者的自然史及了解治疗效果方面，将是一项很有用的工具。 （证据 III 级，推荐程度

16、B）4.6 FIBROSCAN 瞬时弹性成像技术检测的肝脏硬度与 NASH 患者的纤维化程度密切相关。但是，弹性成像技术受以下因素的影响：ALT 的升高，脂肪变性，及腹部肥胖所致的技术性问题。 （证据 III 级，推荐程度 B）4.7 肝活检 肝活检是 NAFLD 诊断及预后的金标准。尽管它是一项侵入性的检查，有不可避免的危险因素，同时也不改变治疗策略，但是，仍是一个不可替代的诊断工具，用于区分 NASH 与 NAFLD，可以用于评估肝脏疾病的预后。 （证据 VI 级，推荐程度 B）Brunt 等已对 NAFLD 及 NASH 的病理学结果进行分级的评分， Kleiner 等在此基础上进行了修

17、订。NAFLD 患者最终肝活检的结果还与病理医生的评估标准的可变性及肝脏本身的异质性有关。 （证据 II-III 级，推荐程度 B）5 与酒精性脂肪肝的鉴别诊断表格 5 罗列了非酒精性脂肪性肝病的一系列病因及发病机制。临床工作中，NAFLD比较常见，但是与 AFLD 的鉴别仍然较棘手，需要结合病人的病史及实验室检查。脂肪性肝病的患者应排除隐匿性的酗酒史，尤其是一些老年男性。 （证据 II-III 级，推荐程度 A）在意大利普通人群中，饮酒引起肝脏毒性损害而导致死亡的的临界值为 30 g。意大利专家委员会建议进餐过程中，女性每天饮酒 20 g，男性为 30 g 作为适度饮酒的标准，不能超过此范围

18、。这一界值在临床工作中用于鉴别诊断 AFLD 及 NAFLD。 （证据 III 级，推荐程度 A）在不伴有其他肝脏疾病损害的患者中，适量饮酒（70 g/w）可以减少转氨酶的升高及脂肪变性，但要应用于临床工作中仍需更多的研究支持。 （证据 III-IV 级，推荐程度 D）酒精的摄入量、饮食结构及饮酒方式都是肝脏疾病的危险因素。空腹饮酒或者同时饮用不同类型的酒精饮料，无论饮酒量多少，都可以增加酒精性肝病的发病率。上述研究结果都提示，少量饮酒不会对肝脏造成损伤。 （证据 III-IV 级，推荐程度 A）肥胖患者对酒精引起的肝损更敏感。肥胖患者应该戒酒。 （证据 IV-V 级，推荐程度 A）表格 6

19、中总结了酒精引起肝损的生物学分子标记物。由于酒精在血液中的半衰期较短，故尿中的酒精水平不能作为诊断 AFLD 的指标。AFLD 的诊断需结合回顾病史，询问病史及实验室分子学标记物。常用于衡量酒精摄入的特异性及敏感性的分子标记物为糖缺失性转铁蛋白 CDT 及 谷氨酰转移酶（gamma glutamyltransferase，GGT ）联合 CDT。CDT 优于其他分子标记物的特点在于它不受已经存在肝脏疾病的影响。对于诊断 AFLD，单独的 CDT 及 CDT 联合GGT，在男性患者比女性患者中更敏感。尤其在一些大于 35 岁的患者及每天饮酒大于 60 g 的患者中更敏感。 （证据 II-III

20、级）CDT 是目前为止唯一被食品和药物管理局（Food and Drug Administration，FDA）批准的用于诊断重度酗酒的生化学标记物。尽管目前该检查没有广泛开展，但是我们推荐特定的人群中应该检测 CDT 的水平。 （证据 III-IV，推荐程度 B）GGT 由于缺乏特异性，所以在 NAFLD 患者，其他肝病患者及住院病人，不能以 GGT水平来评估酒精的摄入量。GGT 不推荐作为酒精性肝病的鉴别诊断的标记物。 （证据 III-IV，推荐程度 D）巨红细胞症不是特异性的表现，但是红细胞与酒精摄入量之间有一定的量效关系。（证据 V 级）血小板减少症在酒精性肝病患者中较常见。 （证据

21、VI 级）6 治疗6.1 非药物治疗-改变生活方式 非药物治疗旨在纠正不良的生活方式，同时可以改善代谢综合症，在 NAFLD 的治疗中是非常有效的。生活方式的改变包括：减重，饮食改变，避免久坐，进行体育锻炼。无论 NAFLD/NASH 的严重性如何，我们可以通过认知行为的治疗完成上述生活方式的改变，应该被推荐为一线的治疗方案。 （证据 II 级，推荐程度A）NASH 患者的饮食应富含饱和脂肪酸及胆固醇，避免使用不饱和脂肪酸，纤维素及抗氧化剂（维 C、E） 。果糖的过度消耗，血脂异常及胰岛素抵抗与异源性脂质沉积有一定的关系。所有的 NAFLD 患者饮食强调低碳水化合物，低饱和脂肪酸，避免使用果糖

22、较多的软饮料，应增加水果及蔬菜的摄入。体重超重的个体及内脏肥胖的患者建议低热量的饮食，减重目标为每周 0.5 kg。 （证据 II 级，推荐程度 A）大多数 NAFLD 患者都不能完成目前推荐的体育锻炼。每个患者都应计算每天的体育锻炼量，每个患者都应有一个标准。无论锻炼是否可以减重，但都可以提高心肺健康，改善胰岛素抵抗及肝酶异常。我们推荐适当增加体育锻炼，避免久坐，但是不推荐剧烈的锻炼，可能会增加心血管疾病的风险。 （证据 II 推荐程度 A）6.2 减肥药物 减肥药物（奥利司他，西布曲明）无论是否可以减重，但对肝脏没有直接的益处。但是这些药物可以提高行为学的治疗效果。CB1 受体的拮抗剂，由

23、于精神心理方面的副作用远远大于代谢方面的作用，故目前很多的临床实验被迫中断。证据 III-II 级推荐程度 C6.3 减肥手术 虽然 NAFLD 的患者不推荐行减肥手术，但对于某些肥胖的患者还是有好处的。相关回顾性的研究提示胃旁路手术及胃绑带手术可以改善肝脏的组织病理学。但是最近的 Cochrane 数据库观点认为，由于缺乏随机临床实验的对照，故尚无法评估减肥手术在治疗 NASH 方面的利弊问题。 （证据 IV 级，推荐 B-C）6.4 胰岛素增敏剂 1 年的随访研究发现，胰岛素增敏即如二甲双胍、格列酮类，可以使50%患者的转氨酶降至正常范围，可以较少脂肪变性（通过超声及磁共振进行评估） ，可

24、以减少部分坏死性的炎症损伤，但改善纤维化不明显。更长期的治疗不能增加成功率。若停止治疗，肝酶可能会返回到治疗前的水平，加重肝脏组织学的改变。此外，使用格列酮类药物会有心血管方面的副作用。NAFLD 患者中，这些药物的使用仅限于对改善生活方式没有作用的随机临床对照实验中。 （证据 II-III 级，推荐程度 B）6.5 降脂药物 降脂药物包括贝特类、他汀类、深海鱼油，可以部分改善转氨酶的异常。但是，相对于改变生活方式而言，这些药物没有优势。 （证据 III-IV 推荐程度 C）6.6 降血压的药物 血压控制的目标是减少心血管疾病的危险因素，对肝脏疾病的作用目前仍不确定。但是，血管紧张素受体拮抗剂

25、对代谢综合症有较好的效果，一项对氯沙坦的初步研究显示，它对肝脏的组织病理学有改善作用。在目前证据仍不充分的前提下，这些药物的使用仅限于 NAFLD 伴有高血压的患者。 （证据 III 级，推荐程度 C）6.7 细胞保护剂及抗氧化剂 细胞保护的药物及抗氧化剂相对于改变生活方式而言，在改善生化学指标方面，没有特定的优势。关于熊去氧胆酸的作用目前报道也存在分歧。 （证据II-III 级，推荐程度 C）在儿童 NAFLD 患者中，补充维生素 C 及 E，对于肝脏生化学及病理学的改善没有作用。维生素 E 联合熊去氧胆酸可以有较好的作用。 （证据 III,推荐程度 C）6.8 静脉放血疗法 遗传性血色病的

26、患者中若表现为铁蛋白的升高及 HFE 基因突变，铁的缺失可以通过静脉放血疗法纠正。 （证据 IV，推荐程度 B）6.9 实验性阶段的药物 尚处于试验阶段的药物如抗 TNF-A 及 caspase 抑制剂。初步研究表明，使用己酮可可碱可以改善肝脏的组织学改变，这些药物的使用目前仅限于对照实验研究。 （证据 VI 级，推荐程度 C）6.10 结论 如图 2 所示，由于缺乏足够的证据，药物的使用及外科手术治疗干预仅限于进展性 NAFLD 患者的对照研究，除非患者有其他原因所致必须药物治疗或手术治疗。我们推荐这些临床研究最好提供一些有用的临床数据。总而言之，在特定的时间内，需要进行首次及二次的肝活检。

27、证据 III 推荐程度 A7 随访关于自然病程的数据提示非复合型的非酒精性脂肪肝是一良性的疾病。基于以上数据，脂肪肝的患者随访时间不宜太频繁。NASH 的随访与乙肝患者是一样的。（证据 III 推荐程度 A）7.1 肝细胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）早期诊断 NASH-肝硬化的患者较其他原因所致肝硬化的患者，发展为 HCC 的危险较大，应进行系统的随访，以防早期肝癌的发生。 （证据 III 级，推荐 A）7.2 代谢性的因素及心血管风险 由于这些患者容易发生糖尿病及代谢综合症，所以应定期（612 月）检测代谢紊乱的相应实验室指标。发病间期可以用于评估肝脏疾病的

28、严重程度及代谢综合症的风险。基于早期动脉粥样硬化的证据，45154 岁患者心血管疾病的死亡率较高。NASH 患者应进行定期的心血管疾病危险因素的侵入性检查的评估。 （证据 III 级，推荐程度 A）7.3 肿瘤的风险 类似于肥胖及糖尿病的患者，脂肪肝的患者容易发生肝外肿瘤，肿瘤是引起病人死亡的首要原因。基于上述研究，我们不推荐所有的 NAFLD 患者进行常规的肿瘤影像学检查。但是，实际工作中，不同的个体筛查的策略也有所不同，如有家族史的患者，个人史中有肿瘤高发危险因素者，或者经病人知情同意后可开展肿瘤的相关的检查工作。 （证据 V-VI 级，推荐程度 B-C）8 预防目前没有相关的研究涉及 N

29、AFLD 的预防工作。但是，由于 NAFLD 与很多因素相关：如较差的体质，摄入较多软饮料，果糖，饱和脂肪酸。因此，我们预测，建议减少这些危险因素的摄入可能会减少 NAFLD 的发病率。 （证据 VI，推荐程度 A）9 NAFLD 与原位肝移植供者肝脏的脂肪变性小于 30%不会影响肝移植的成功率。若接受肝移植的个体，在移植前存在脂肪变性的危险因素，在肝移植后，这些危险因素会加重。 （证据 III，推荐程度B）10 未来研究方向基于目前的数据资料，专家委员会建议进行以下的研究项目：流行病学：长期的多中心前瞻性研究（20 年） ，随访研究。基因学方面的特征，尤其是一些无危险因素的个人。NAFLD、

30、HCV 以及代谢综合症：代谢方面的治疗措施对病毒感染的影响，宿主遗传学方面的特征。临床表现：隐源性肝硬化的定义；非胰岛素抵抗的 NAFLD 的特征，无危险因素伴胰岛素抵抗的 NAFLD 患者的特征。诊断：肝活检样本的变异性，疾病进展的内分泌学及基因学因素。治疗：以组织学改变为终点的大量对照研究。随访：早期肝硬化的非侵入性预测因子（如评分，实验室及影像学，瞬时弹性成像） ，肿瘤相关风险评估：影响的器官及危险程度。预防：有效的预防策略，尤其是儿童，青少年。原位肝移植：脂肪肝作为边缘移植，NASH 移植后的复发。I 证据来源于多个随机临床实验和（或）系统性回顾了随机研究II 证据来源于单个设计完好的

31、对照实验III 证据来源于非随机队列研究，同时有并存的或对照研究或 meta 分析IV 证据来源于回顾性的研究或者他们的 meta 分析V 证据来源于无对照组的病例分析VI 证据来源于专家委员会的意见或者专家委员会相关会议的共识推荐程度A 强烈推荐的操作或诊断性的实验，具有高质量的科学依据但不一定是 I 或 IIB 不一定强烈推荐的操作或诊断性的实验，但是需要慎重考虑的C 非常不确定的操作或诊断性的实验D 不推荐的操作E 强烈反对的操作表 1 证据级别及推荐程度证据分级病因学 发病率NAFLD 将近 25%HCV 2%酒精性肝病 1%HBV 0.3%0.4%HFE-相关的遗传性血色病 1：20

32、01：400自身免疫性肝病 高达 17/100，0000Alpha-AT 缺乏 1/15001/7600肝豆状核变性 1/30，000NAFLD：非酒精性脂肪性肝病HCV：丙型肝炎病毒表 2 普通人群中不同原因所致肝病的发病率病因学 发病率NAFLD 将近 25%HCV 2%酒精性肝病 1%HBV 0.3%0.4%HFE-相关的遗传性血色病 1：200-1：400自身免疫性肝病 高达 17/100，0000Alpha-AT 缺乏 1/1500-1/7600肝豆状核变性 1/30，000表 2 普通人群中不同原因所致肝病的发病率非复杂性脂肪肝非普通未知NASH 和（或）轻度纤维化12%35%纤维

33、化的进展15%30%肝硬化纤维化相关的死亡高达30%肝癌25%图 1 非酒精性脂肪性肝病的 810 年自然史NASH：非酒精性脂肪性肝炎非复合型的单纯性非酒精性脂肪肝很少会发展为非酒精性脂肪性肝炎。相反，一大部分的非酒精性脂肪肝炎的患者诊断时已经有肝硬化或者随访过程中会进展为肝硬化。肝硬化无论是否会进展为肝癌，都会导致肝脏疾病相关的死亡。疑似 NAFLD（升高的 ALT/GGT,超声显示肝脏回声增强，代谢综合症的特点，酗酒，药物，乙肝，丙肝，自身免疫及铁的沉积）体格检查 肝脏影像学：超声 实验室检查：血脂，胰岛素敏感性NASH/纤维化的危险因素：年龄大于 45 岁，肥胖，糖尿病/胰岛素抵抗，代谢综合症的多组分，血小板减少，低白蛋白，ASTALT，门脉高压的征象否 是改变生活方式对症处理代谢综合症（如限制酒精的摄入，使用贝特类药物纠正高甘油三酯血症）肝活检612 月LFT 正常化超声脂肪变性的减少是随访单纯脂肪变性 NASH纤维化RCT 实验性治疗（存在曲张静脉及肝癌 if bridging 纤维化/肝硬化）否图 2 NAFLD 的实践流程NAFLD：非酒精性脂肪性肝ALT：丙氨酸氨基转移酶GGT： 谷氨酰转移酶NASH：非酒精性脂肪性肝炎AST：天门冬氨酸转氨酶LFT：肝功能试验RCT：随机对照临床试验