1、青岛工学院专业技术职务评审表部 门：姓 名：专 业：现任专业技术职务：申报专业技术职务任职资格：填表时间： 年 月 日青岛工学院制填 表 说 明.本表主要由部门组织填写，基本情况栏目也可由专业技术人员本人填写。2. 填写内容要具体、真实、规范、准确。3一律用钢笔或毛笔填写。4经评审委员会评审通过又经公示无异议的，方可核准公布。5.经学校相关会议决策并聘任，将此表存入本人档案。一、基本情况现 名 性 别 民族姓名 曾用名 出生年月籍贯参加工作时间 身体状况照片毕（结）业时间 学 校 专 业 学 制 学 位学历现专业技术职称、聘任现职务时间及年限现从事何种专业技术工作现任（含兼任）行政职务及任职时
2、间任现职以来各年度考核结果任职届满考核结果参加何种学术团体并任何种职务,有何社会兼职懂何种外语，达到何种程度全国专业技术人员计算机应用能力考试情况二、工作经历起 止 时 间 单 位 从事何种专业 技术工作 职 务三、学习培训经历（包括参加专业学习、培训、国内外进修等）起 止 时 间 专业或主要内容 学习地点 证明人四、教学工作情况1、任现职以来专业实践教学情况起止时间 讲授课程名称以及其他教学任务 课程类型 学生人数 授课对象 总学时数 备注学校相应管理部门审核意见（印章）负责人(签字): 年 月 日2、任现职以来课堂教学效果评价学校相应管理部门审核意见 （印章）负责人(签字): 年 月 日五
3、、任现职期间主要工作业绩综述六、代表性学术成果从事专业及研究方向名称期 刊 卷 标 、 期 号 、ISSN 码 、 CN 码 或 著 作ISBN 码 及 CIP 数 据位次学术成果1内容重合率 备 注名称期 刊 卷 标 、 期 号 、ISSN 码 、 CN 码或 著 作 ISBN 码及 CIP 数 据位次学术成果2内容重合率 备 注名称期 刊 卷 标 、 期 号 、ISSN 码 、 CN 码或 著 作 ISBN 码及 CIP 数 据位次学术成果3内容重合率 备 注说明：1.提交学术成果应为任现职以来的论文、著作、作品，被收录或转载、摘录的，可在备注栏内注明，并填写影响因子或他引次数，同时提交相
4、关证明。2.提交学术成果应代表本人在主要研究方向上的最高学术水平，限 2 件。3.申报教授人员提交学术成果须为独立或首位。4.学术成果为论文的，内容重合率栏填“去除本人学位论文会议论文文献复制比”及“单篇最大文字复制比”两项的检测结果。七、任现职后的著作及重要技术报告等时 间 名称及内容提要 报刊或出版社等 位次八、其他代表性成果任现职以来承担教改、科研项目，获得教学、科技奖励，取得国家发明专利以及综合获奖（限填 3项）时 间 成果名称 位 次 批准部门学校相应管理部门审核意见（印章）部门负责人(签字): 年 月 日九、个人承诺本人承诺：所提供的个人信息和证明材料真实准确，对因提供有关信息、证件不实或违反有关规定造成的后果，责任自负。签字： 年 月 日十、呈报部门审核意见（印章）负责人(签字): 年 月 日十一、人事部门审核意见（印章）负责人（签字）： 年 月 日
