珠海市基本医疗保险医疗费用支付管理办法.DOC

1、1珠海市基本医疗保险医疗费用支付管理办法第一章 总 则第二章 住院医疗费用结算第三章 门诊及其他医疗费用结算第四章 监督管理第五章 附 则第一章 总 则第一条 为加强本市基本医疗保险统筹基金（以下统称统筹基金）管理，完善本市基本医疗保险医疗费用支付制度，根据国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见（国办发 201755 号）及省的有关 规定，结合本市实际，制定本办法。第二条 本办法适用于市社会保险经办机构与基本医疗保险定点医疗机构（以下统称定点医疗机构）之间的基本医疗保险医疗费用（以下统称医疗费用）结算。第三条 医疗费用结算应遵循“严格预算管理、保障适宜诊疗、发挥激励约束、

2、提高使用效率”的原 则。统筹基金原则上保持年度内收支平衡、略有结余。2第四条 参保人在定点医疗机构发生的医疗费用，按规定实行联网结算。属个人承担部分，由个人与定点医疗机构结算；属统筹基金支付部分，由市社会保险经办机构按以下方式与定点医疗机构结算：（1（住院医疗费用实行总额预算管理，采取以病种点数法为主，按服务单元、按项目付费方式为辅的复合式方式结算。（二）门诊特定病种医疗费用在年度支付限额内按项目付费方式结算，门诊专项医疗费用按项目或定额付费方式结算。（三）普通门诊统筹医疗费用按人头付费方式结算。（四）家庭病床医疗费用按定额付费方式结算。（五）国家、省、市规定的其他结算方式。第五条 建立珠海市

3、基本医疗保险统筹基金支付联席会议制度。联席会议由市社会保险行政部门牵头，市发改局、市财政局、市卫计局参与，负责对统筹基金支付市内住院医疗费用增长率、医院系数等重大事项进行审核。第二章 住院医疗费用结算第六条 参保人在定点医疗机构发生的住院医疗费用包含市外住院医疗费用和市内住院医疗费用。市外定点医疗机构的住院费用按项目付费方式结算。3市内定点医疗机构的住院医疗费用实行统筹基金支出总额预算管理，以病种点数法为主，辅以按服务单元、按项目付费方式结算。第七条 病种点数法是对不同病种赋予不同的点数，并结合影响各定点医疗机构医疗费用的因素设立医院系数；由市社会保险经办机构根据病种点数、医院系数等，结合各定

4、点医疗机构考核清算系数，与各市内定点医疗机构进行医疗费用结算的付费方式。参保人在市内定点医疗机构发生的住院医疗费用除按服务单元、按项目付费方式结算的，其余医疗费用纳入点数法结算。第八条 按服务单元付费是指市社会保险经办机构按人次、床日等定额标准与市内定点医疗机构结算住院医疗费用的付费方式。精神类专科医院等定点医疗机构的住院医疗费用，按服务单元付费方式结算。第九条 按项目付费是指市社会保险经办机构按市内定点医疗机构提供服务的项目和数量与其结算住院医疗费用的付费方式。以下医疗费用按项目付费方式结算：（一）H7N9 禽流感等重大 传染性疾病发生的住院医疗费用。（二）参保人当次住院发生的核准医疗费用超

5、过其可享受的年度最高支付限额时，其在年度最高支付限额以内的住院医疗4费用。（三）根据广东省实施珠中江阳区域一体化要求，中山、江门、阳江等地与本市签订服务协议的市内定点医疗机构的住院医疗费用。第十条 市内住院医疗费用实行统筹基金支出总额预算管理，通过以下方式确定统筹基金支付市内住院医疗费用增长率：市社会保险经办机构按“（上一年参保人数增长率+1）（本市上一年医疗保健和个人用品消费价格同比增长率+1）-1”计算当年统筹基金支付市内住院医疗费用增长率，并考虑基本医疗保险政策调整及市内住院医疗费用补偿等因素，结合省、市规定公立医院医疗费用增长幅度要求，提出当年统筹基金支付市内住院医疗费用增长率的意见，

6、报珠海市基本医疗保险统筹基金支付联席会议审核确定。年度内遭受突发性、流行性疾病和自然灾害等情形，产生大范围急、危、重病人抢救，导致统筹基金支付市内住院医疗费用显著增加的，可由市社会保险经办机构根据基金实际运行情况，提出调整统筹基金支付市内住院费用增长率意见，报珠海市基本医疗保险统筹基金支付联席会议审核确定。第十一条 当年统筹基金支付市内住院医疗费用总额由市社会保险经办机构每年初根据上一年统筹基金支付市内住院医疗费用总额，按本办法第十条规定的当年统筹基金支付市内住院医疗费用增长率计算。即：5当年统筹基金支付市内住院医疗费用总额=上一年统筹基金支付市内住院医疗费用总额（1+ 增 长率）。第十二条

7、按病种点数法结算的可分配统筹基金总额由统筹基金支付市内住院医疗费用总额扣减以下额度后确定：（一）参保人在市内定点医疗机构住院发生的医疗费用属以下情形的统筹基金支付总额：1.涉及第三方责任的。2.工伤合并医疗保险待遇的。3.其他经市社会保险经办机构核准的。（二）市内定点医疗机构按服务单元、按项目付费方式结算的统筹基金支付总额。第十三条 病种点数法中的病种及点数、医院系数、结算及考核清算等按珠海市基本医疗保险市内住院医疗费用病种点数法实施细则（另行制定）规定执行。珠海市基本医疗保险市内住院医疗费用病种点数法实施细则需调整时，由市社会保险经办机构提出意见，报市社会保险行政部门审核后执行。第十四条 服

8、务单元的定额标准以上一年定额标准为基础，结合上一年实际医疗费用、医疗保健和个人用品消费价格等因素进行调整后确定，调整幅度最高不得超过当年统筹基金支付市内住院医疗费用增长率。6同级同类定点医疗机构的同一服务单元的定额标准原则上统一，且不得超过上一级别同类定点医疗机构的定额标准。服务单元定额标准调整时，由市社会保险经办机构提出意见，报市社会保险行政部门审核后执行。第十五条 市社会保险经办机构按以下方式与定点医疗机构结算：（一）按病种点数法付费的，实行按月预结算，年度清算。（二）按服务单元付费的，按月按定额标准结算。（三）按项目付费的，按月据实结算。第十六条 市社会保险经办机构按上一年 1-10 月

9、的统筹基金支付各定点医疗机构月均支付额，作为各定点医疗机构住院医疗费用的周转金，年初支付年底收回。第三章 门诊及其他医疗费用结算第十七条 门诊特定病种费用结算按珠海市基本医疗保险门诊特定管理办法规定执行。第十八条 参保人在本市定点医疗机构发生的符合门诊特定病种管理办法规定的门诊专项医疗费用，在参保人住院年度最高支付限额内由市社会保险经办机构按以下方式与定点医疗机构结算：（一）门诊放化疗、门诊输血费用及门诊发生心、肺、脑复苏7抢救的医疗费用，按项目付费方式结算。（二）骨关节和骨骺损伤第一年的的医疗费用在支付限额1000元以内，按项目付费方式结算。（三）门诊白内障复明手术、血液透析（含血液灌流费用

10、）及腹膜透析的医疗费用按定额付费方式结算。门诊专项的定额标准调整参照本办法第十四条规定执行。第十九条 符合住院标准且适宜在门诊开展的日间手术项目及结算方式，由市社会保险经办机构提出意见，报市社会保险行政部门审核后执行。第二十条 普通门诊统筹医疗费用的结算、清算等按珠海市基本医疗保险普通门诊统筹办法规定执行。第二十一条 家庭病床的医疗费用结算、清算按珠海市基本医疗保险家庭病床管理办法执行。第二十二条 参保人在本市公立医院门急诊就诊，统筹基金按每人次支付诊金 10 元。诊金支付总额以公立医院实行药品和医用耗材零差率改革启动上年度本市医疗保险参保人门急诊总人次确定，每年按照各家公立医院上年度本市基本

11、医疗保险参保人门急诊人次占比计算该医院诊金支付额度，由市社会保险经办机构按月支付给相关医院。8第四章 监督管理第二十三条 市社会保险经办机构与定点医疗机构按要求实行医疗费用联网结算，定点医疗机构联网结算时须按规定选择结算项目和方式，及时准确录入相关资料并上传至市社会保险经办机构。第二十四条 定点医疗机构、基本医疗保险相关机构及工作人员违反本办法规定，按中华人民共和国社会保险法、广东省社会保险基金监督条例、珠海市社会保险反欺诈办法等相关规定处理。第五章 附 则第二十五条 在当年统筹基金结余额内，按以下规定进行费用补偿：（一）计算各定点医疗机构按病种点数法结算的住院医疗费用中属统筹基金支付的部分与

12、年度统筹基金应支付总额之差，下称病种点数法结算差额。（二）计算各定点医疗机构按定额结算的参保人个人负担以外的住院医疗费用（含门诊专项中按定额结算的医疗费用）与定额结算的统筹基金支付之差，下称定额结算差额。（三）计算各定点医疗机构的补偿基数，即病种点数法结算差额与定额结算差额之和。9（四）当补偿基数为正值时，补偿基数的 10% 由各医疗机构自行负担，剩余的 90%按 70%的比例予以补偿。补偿基数的 50%纳入下一年统筹基金支付市内住院医疗费用总额的计算基数。第二十六条 本办法由市社会保险行政部门负责解释。第二十七条 本办法自 2018 年 1 月 1 日起执行，有效期为五年。原规定与本办法不一致的，以本办法规定为准。