1、中 国 科 学 院 2017 年 攻 读 硕 士 学 位 研 究 生 体 格 检 查 表报 考 单 位 ： 中 科 院 上 海 微 系 统 与 信 息 技 术 研 究 所 姓 名性别出 生 年 月 日婚否文 化 程 度民族职 业籍 贯考 生 本 人通 信 地 址原 毕 业 学校 或 工 作单 位联 系电 话既 往 病 史（ 照 片 ）（ 以 上 由 考 生 本 人 如 实 填 写 ）左 左 矫 正 度 数 ：裸 眼视 力 右矫 正视 力 右 矫 正 度 数 ：其 他眼 病彩 色 图 案 及 编 码眼色 觉检 查单 颜 色 识 别 ： 红 、 绿 、 紫 、 蓝 、 黄左 公 尺耳 听 力右 公
2、 尺耳 疾鼻 嗅 觉 鼻 及 鼻 窦 疾 病颜 面 部 咽 喉口 腔 唇 门 齿五官科其 他医 师 意 见（ 签 字 ）1.眼 科2.耳 鼻 喉 科3.口 腔 科身 长 公 分 体 重 公 斤 皮 肤淋 巴 甲 状 腺 脊 柱四 肢关 节 平 足外科其 他医 师 意 见（ 签 字 ）血 压毫 米贡 柱心 率（ 次 /分 ）发 育 及营 养 状 况神 经 及 精 神肺 及 呼 吸 道心 脏 及 血 管肝内科腹 部 器 官脾医 师 意 见（ 签 字 ）化 验 检 查（ 要 附 化 验 单 据 ）血 尿胸 部 放 射 线 检 查其 他 检 查 口 吃 外 貌 异 常体 检 结 论负 责 医 师 签 字 ： （ 盖 章 ）体 检 医 院 意 见体 检 医 院 年 月 日 （ 盖 章 ）复 审 意 见复 审 单 位 签 字 ： （ 盖 章 ）备 注体 检 日 期 ： 年 月 日
