神经源性膀胱临床路径 - 中华医学会.doc

1、后尿道瓣膜临床路径一、后尿道瓣膜临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为后尿道瓣膜（Q64.201）。行小儿膀胱镜下后尿道瓣膜电切术。（二）诊断依据。实用小儿泌尿外科学（黄澄如，人民卫生出版社，2006年）。1.临床表现：小儿排尿费力及尿滴沥，甚至急性尿潴留。2.体格检查：主要有泌尿系统的阳性体征。3.辅助检查：常规术前检查，尿动力学检查，静脉肾盂造影（IVP ）及排尿造影，泌尿系彩超、排尿彩超及 CT 尿路造影（CTU）、磁共振水成像。（三）选择治疗方案的选择依据。实用小儿泌尿外科学（黄澄如，人民卫生出版社，2006年）。行小儿膀胱镜下后尿道瓣膜电切术。（四）标准住院日。标准住院日为

2、14 天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合后尿道瓣膜。2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径实施时，可以进入路径。3.因合并疾病需住院处理，不进入路径。（六）术前准备。术前准备 3-5 天。1.必需的检查项目：（1）实验室检查：血常规、C 反应蛋白、血型、尿常规、便常规+ 隐血、肝功能、肾功能、血电解质 、血气分析、凝血功能、感染性疾病筛查；（2）胸部 X 线正位片、心电图。2. 尿动力学检查，IVP 及排尿造影，泌尿系彩超及CTU，磁共振水成像。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。1.按照抗菌药物临床应用指导原则（2015 年版）（国卫办医发201

3、5 43 号），并 结合患儿病情决定 选择。2.药物治疗方案（推荐使用国家基本药物的药物）。3.患儿多重耐药或长期泌尿系感染不在此列。（八）手术。手术日为入院后 5 天。1.麻醉方式：气管插管全身麻醉。2.预防性抗菌素的给药方法：可选择二代头孢类（如头孢呋辛）等静脉输入，术前 30min 开始 给药，如有明显感染高危因素，可再用一次或数次，一般不超过 2 天。3.手术方式：小儿膀胱镜下后尿道瓣膜电切术。4.手术内置物：无。5.输血：必要时。（九）术后住院恢复。术后住院恢复 10 天。1.必须复查的检查项目：血常规、尿常规、便常规，泌尿系彩超。2.术后用药：抗菌药物的使用按照抗菌药物临床应用指导

4、原则（2015 年版）（国卫办医发2015 43 号）执行。（十）出院标准。1.尿管术后 7 天左右拔除，小儿排尿无异常时。2.没有需要处理的并发症。（十一）变异及原因分析。1.有影响手术的合并症，需要进行相关的诊断和治疗。2.存在其他系统的先天畸形，不能耐受手术的患儿，转入相应的路径治疗。二、后尿道瓣膜临床治疗路径适用对象：第一诊断为后尿道瓣膜（Q64.201 ） ；小儿膀胱镜下后尿道瓣膜电切术患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期：_年_月_日，出院日期：_年_月_日, 标准住院日：14 天日期 住院第 1 天 住院第 2 天主要诊疗工作 询问病史与体格检查 完成首次病程

5、记录和大病史采集 开出常规检查、化验单 上级医师查房 完成上级医师查房记录 必要时多普勒超声检查 维持水、电解质平衡 查体及查阅检查单，确定患儿有无泌尿系感染 向患儿家长交待病情重点医嘱长期医嘱： 二级护理 普食临时医嘱： 血常规+CRP、血型、尿常规、便常规+隐血、肝功能、肾功能 凝血常规、输血前常规 血电解质、血气分析 感染性疾病筛查 心 电 图 、 胸 部 X 线 片 (正 位 )， 超 声 心动 （ 必 要 时 ） 泌尿系彩超，IVP 及排尿造影，泌尿系 CTU，尿动力检查，磁共振水成像长期医嘱： 二级护理 普食主要护理工作 介绍病房环境、设施和设备 入院护理评估 护理计划 静脉采血

6、指导患者家长带患儿到相关科室进行心电图、胸部 X 线片等检查 随时观察患儿情况 手术后生活护理 夜间巡视病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名日期 住院第 3 天 住院第 4 天 住院第 5 天（手术日）主要诊疗工作 完善泌尿系彩超检查及IVP、排尿造影 完成日常病程记录 向家长交待病情 完善尿动力检查及 CTU 检查，磁共振水成像 完成日常病程记录 向患儿家长交待病情 确定诊断和手术时间 向患儿家长交代手术前注意事项 手术 术者完成手术记录 完成手术日病程记录 上级医师查房 向患儿家长交待病情重点医嘱长期医嘱： 二级护理 普食临时医嘱：无特殊长期医嘱： 二级

7、护理 少量饮水 补充液体和电解质，必要时肠外营养全合一制剂临时医嘱： 乳酸林格液补充胃肠减压丧失液量（必要时） 一级护理 禁食 胃肠减压 心电、经皮氧监护 头罩吸氧（4h） 急查血常规、血气分析、血电解质（必要时） 补充液体和电解质 抗菌药物：头孢二代(术前 30min 用)主要护理工作 随时观察患儿情况 手术后生活护理 夜间巡视 随时观察患儿情况 手术后生活护理 夜间巡视 随时观察患儿情况 手术后生活护理 夜间巡视病情变异记录无 有，原因：1.2. 无 有，原因：1.2. 无 有，原因：1.2.护士签名医师签名日期 住院第 6 天（术后第 1 天） 住院第 7 天（术后第 2 天） 住院第

8、8 天（术后第 3 天）主要诊疗工作 上级医师查房，对手术进行评估 完成日常病程记录 确认胃肠减压引流液性质及肠蠕动恢复情况可进流食 评估营养状况， 向家长交待病情 上级医师查房 完成日常病程录 确认肠蠕动恢复情况，允许时可予全量饮食 复查血、尿、便常规，了解术后感染情况 向家长交待病情 上级医师查房 完成日常病程录 向家长交待病情重点医嘱长期医嘱： 一级护理 禁食、胃肠减压 心电图、血压、血氧饱和度监护 抗菌药物：头孢二代等临时医嘱： 补充液体和电解质 肠外营养全合一制剂（必要时）长期医嘱： 二级护理 流质饮食长期医嘱： 二级护理 普食主要护理工作 随时观察患儿情况 手术后生活护理 夜间巡视

9、 随时观察患儿情况 手术后生活护理 夜间巡视 随时观察患儿情况 手术后生活护理 夜间巡视病情变异记录无 有，原因：1.2. 无 有，原因：1.2. 无 有，原因：1.2.护士签名医师签名日期 住院第 9 天（术后第 4 天） 住院第 10 天（术后第 5 天） 第 11 天（术后第 6 天）主要诊疗工作 上级医师查房 完成日常病程记录 复查血、尿、便常规，了解术后感染情况 向家长交待病情 上级医师查房 完成日常病程记录 向家长交待病情 上级医师查房 完成日常病程记录 向家长交待病情重点医嘱长期医嘱： 二级护理 普食长期医嘱： 二级护理 普食长期医嘱： 二级护理 普食主要护理工作 随时观察患儿情

10、况 手术后生活护理 夜间巡视 随时观察患儿情况 手术后生活护理 夜间巡视 随时观察患儿情况 手术后生活护理 夜间巡视病情变异记录 无 有，原因：1.2. 无 有，原因：1.2. 无 有，原因：1.2.护士签名医师签名日期 住院第 12 天（术后第 7 天） 住院第 13 天（术后第 8 天） 第 14 天（术后第 9 天）主要诊疗工作 上级医师查房 完成日常病程记录 复查血、尿、便常规，了解术后感染情况 向家长交待病情 拔除尿管 上级医师查房 完成日常病程录 了解所有化验报告 了解患儿排尿情况 决定患儿是否可以出院如果可以出院： 完成“出院小结” 、病史首页 通知家长明天出院 向家长交待出院的注意事项，预约复诊日期如果该患儿可以出院： 向家长交待出院的注意事项，预约复诊日期 将出院小结交于家长如果该患儿需继续住院： 上级医师查房，确定进食及排便情况，作相应处理 完成日常病程记录重点医嘱长期医嘱： 二级护理 普食长期医嘱： 二级护理 普食临时医嘱： 明日出院出院医嘱： 定期复查在院医嘱： 二级护理 普食主要护理工作 随时观察患儿情况 手术后生活护理 夜间巡视 随时观察患儿情况 手术后生活护理 夜间巡视 随时观察患儿情况 手术后生活护理 夜间巡视病情变异记录 无 有，原因：1.2. 无 有，原因：1.2. 无 有，原因：1.2.护士签名医师签名