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高雄市立小港醫院（委託高雄醫學大學經營） 專案成果 結案 申請表 申請日 ： 年 月 日 (編號： 96 學年度專案字第 號 ) 申請人代表 單位 聯絡分機 專案類別 工作成果 結 案 提案執行成果 結 案 專案名稱 個人 參與度 創新度 （ *05） 改善度 （ *05） 貢獻度 （ *05） 專案成果分數 個人積 分合計 (百分比 )% 個人簽章 1 2 3 4 5 1.粗框線表格內由 專案成果 審查 小組 填寫。 2.個人 參與 度：依個人在整個專案成果 中 所佔之 參與 度，自行填寫 所佔百分比 。 3.個人基本資料：姓名、單位、識別證 公式： 專案 成果分數 (創新度 改善度） 貢獻度 個人積分 個人 參與度百分比專案成果分數 單位主管： / / / 專案成果審查小組 幹事 /人資室 專案成果審查小組 召集人 院長核示 參 與 度 基 本 資 料
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