1、浦东新区脑卒中高危人群筛查与干预工作,上海市东方医院脑血管病中心 鲍欢,背 景,2015年监测结果显示，浦东新区急性心肌梗死发病率为32.43/10万，死亡率为14.27/10万，分别较2004年降低了24.74%和16.36%，较去年同期亦有所下降。脑卒中发病率为324.34/10万，与2004年基本持平，死亡率为143.03/10万，较2004年升高16.82%。冠心病死亡率为109.60/10万，较2004年上升68.83%。脑卒中死亡较去年有所升高，脑卒中发病、急性心肌梗死发病及死亡及冠心病死亡均较去年有所降低。,前期工作部署,市卫生计生委关于组织开展“上海市脑卒中预防与救治服务体系”
2、建设的通知（沪卫疾妇2012061号）关于进一步加强本市脑卒中高危人群筛查和干预工作的通知（沪卫计疾控201610号）2016年4月27日“浦东新区脑卒中预防与救治服务体系建设”会议2017年8月2日 先期布置,项目组织架构,市级中心,区县中心,康复中心,社区医院,互相协作加强联系全程管理,规范“区县中心”、社区卫生服务中心流程,区县脑卒中临床救治中心,1.转诊脑卒中高危人群（颈动脉筛查与干预治疗）2.长期管理脑卒中高危人群3.提供脑卒中患者适宜的康复服务,1.人群中，初筛脑卒中高危2.高血压患者中，筛查H型高血压，并规范管理（政府支持）,社区卫生服务中心,双向转诊,项目操作流程,1、2000
3、例高血压患者的筛查（4M完成）2、每个社区中心患教2000人次3、目标单病种规范治疗率80%,1、制定筛查、规范诊疗的整体技术方案2、提出工作要求3、医生培训4、联合卫生计生委定期对该项工作进行督导、质控,区卫计委,区县中心,社区卫生服务中心,市级中心,1、专项经费、人力、物力；2、协助市级中心开展相关的医生培 训、患者教育、医院宣传等；3、协助市级中心定期质控以及相关 医疗机构责任人的绩效考核4、要求配备相应治疗药物,1、制定筛查的目标2、设立卒中专门门诊3、制定筛查工作计划以及筛查规范4、配备标准检测设备与规范治疗药物5、按照工作计划，在质控小组的帮助下进行筛查、干预、患教、培训,明确脑卒
4、中筛查及规范干预技术方案,1、各市级、区级 卒中中心、社区卫生服务中心需开设卒中专诊并安排专人负责2、上述医院需配备H型高血压规范治疗药物及HCY快速检测试剂及生化试剂以及检测设备，区级中心需具备B超诊断能力3、严格按照筛查方案和规范治疗方案及技术要求执行4、医生培训5、患者教育6、医院宣传7、市级中心分配方案8、一级医院9、市级、区县级中心经费匹配和划拨10、一级医院经费为各区卫计委制定标准和划拨时间,社区转诊脑卒中高危患者就诊流程,社区转诊医生联系二、三级医院联络医生 沟通转诊患者数量,转诊患者持转诊单至转诊窗口挂号（脑卒中筛查门诊）,评估、Hcy浓度及基因检测、颈动脉超声检查,制定预防策
5、略（完成随访表格）,患者返回社区卫生服务中心,社区卫生服务中心医生（根据上级中心建议，定期随访）,筛查登记,社区卫生服务中心通过区卫计委提供电子数据、健康档案、健康体检、诊疗信息、主动询问等采集服务对象健康相关信息，填写慢性病综合管理信息登记表脑卒中防治部分，并定期更新。,筛查和干预,符合筛查条件的人员，由社区卫生服务中心开展初筛工作，根据“脑卒中高危人群标准”（附件3）进行必要的实验室检查，开展风险评估，结果记录于脑卒中高危人群初筛评估表（附件4）对经风险评估为非脑卒中高危人群，倡导健康生活方式，并建议其每年接受一次脑卒中风险评估。对筛查出的脑卒中高危人群和有短暂性脑缺血发作或既往有脑卒中病
6、史者，由社区卫生服务中心转诊至区县脑卒中临床救治中心。,筛查和干预,脑卒中临床救治中心进一步开展同型半胱氨酸基因实验室检查及颈动脉超声检查，根据检查结果依据中国卒中一级预防指南和中国缺血性卒中二级预防指南等诊疗指南，开展针对性的药物治疗、干预管理和定期（3、6个月）随访，并补充完善脑卒中高危人群（含脑卒中患者）管理随访信息表。,筛查和干预,筛查出的颈动脉狭窄70的患者，由区县脑卒中临床救治中心转诊至对口区域市级脑卒中临床救治中心。市级脑卒中临床救治中心进一步开展检查并根据中国卒中一级预防指南和中国缺血性卒中二级预防指南等诊疗指南规范治疗，治疗结束后，补充完善脑卒中高危人群（含脑卒中患者）管理随
7、访信息表（附件5），转至患者居住地社区卫生服务中心，开展规范化干预管理和定期随访。,脑卒中高危人群社区管理,对筛查出的非高血压、非糖尿病、非心房颤动、非既往有脑卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）病史者的脑卒中高危人群，由社区卫生服务中心开展健康生活方式指导，每年进行一次脑卒中风险评估，完善脑卒中高危人群（含脑卒中患者）管理随访信息表。 对筛查出的含有高血压、或糖尿病、或心房颤动、或非既往有脑卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）病史者的脑卒中高危人群，由社区卫生服务中心根据中国卒中一级预防指南和中国缺血性卒中二级预防指南等诊疗指南开展健康生活方式指导、针对性的药物治疗，每三个月进行一次随访管理。,随访管理内容,高血压监测血压， 原发性高血压伴高同型半胱氨酸血症的监测血压和叶酸添加情况； 糖尿病监测血糖和糖化血红蛋白； 心房颤动监测抗凝药物的使用情况（其中使用华法林的患者须监测凝血功能）； 既往有脑卒中病史监测脑卒中二级预防开展情况（参考中国缺血性卒中二级预防指南等指南），完成mRS评分（改良Rankin 量表）； 既往有短暂性脑缺血发作（TIA）病史监测脑卒中二级预防开展情况（参考中国缺血性卒中二级预防指南等指南）。 进一步完善脑卒中高危人群（含脑卒中患者）管理随访信息表。,THANKS感谢各位,,
