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北京市特种作业人员体检表 姓名 性别 年龄 照 片 身份证号 作业类别 有限空间作业 工种 地下有限空间监护作业 工作单位 联系电话（手机） 83511938 外科 身高 cm 四肢 医师意见 （签字）： 体重 kg 关节 内科 血压 毫米 汞柱 内脏 心率 次 /分 医师意见 （签字）： 神经及 精神 五官科 眼 裸眼视力 左： 矫正视力 左： 辨色 辨色力 医 师意见 （签字）： 右： 右： 其他 眼疾 耳 听力 左： 鼻 嗅觉 右： 耳疾 鼻及鼻窦疾病 申告 事项 本人如实申告（具有，不具有）下列疾病或者情况： 器质性心脏病 高血压 癫痫 眩晕症 恐高症 美尼尔氏症 精神病 神经官能症 脑外伤后遗症 （注：凡有以上疾病者均不得从事特种作业） 体检 结论 医师意见（签字）： 体检单位（盖章）： 年 月 日
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