1、 建设项目安全设施初步设计审查表 建 设 单 位 项 目 名 称 项目负责人 联 系 电 话 申 请 日 期 成都市安全生产监督管理局制 年 月 日 填 表 说 明 1、本表为建设单位申请建设项目安全设施初步设计审查的必备材料之一，需在正式申请初步设计审查之前按要求由建设单位填写。 2、表格中填写不下或仍需加说明的内容，可以另加附页补充说明。 3、封面页建设单位需加盖公章。 4、本申请表一式三份。 5、本表送负责建设项目安全设施初步设计审查的安全生产监督管理部门，在正式审查备案后分送有关部门存档。 一、建设单位情况 单位名称 单位性质 单位名称 邮政编码 企业法定代表人 电 话 传 真 联 系
2、 人 电 话 传 真 E-mail 单位概况： 二、建设项目情况 项目名称 项目行业 建设总投资 （万元） 职业安全卫生设施专项投资（万元） 投资来源 批复文号 项目生产规模 （产值或产量） 项目概况： 三、项目设计情况 设计单位 名 称 通讯地址 联系方式 资质证书 设计单位 法定代表人 姓 名 电 话 传 真 E-mail 完成设计时间 年 月 日 安全专篇编制情况： 专家组审查意见： 专家签名： 年 月 日 建设项目安全设施备案审查实施部门 承办备案审查的实施部门内设机构意见 经办人（签字）： 负责人（签字）： 年 月 日 安全设施备案实施部门意见 负责人（签字）： （实施部门盖章） 年 月 日 出具的建设项目安全设施备案意见书编号：成安监备字第 号
