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肝硬化腹水诊治.pptx

1、肝硬化腹水诊疗指南,概述:,任何病理状态下导致腹腔内液体量增加超过200ml时,称为腹水。腹水是肝硬化失代偿期患者常见且严重的并发症之一,也是肝硬化自然病程进展的重要标志。,肝硬化腹水的发病机制:,门静脉高压低白蛋白血症RAAS活性增强其他血管活性物质分泌增多或活性增强淋巴回流受阻,肝硬化腹水的诊断:,症状和体征:肝硬化患者近期出现乏力、食欲减退等或原有症状加重,或新近出现腹胀、双下肢水肿、少尿等表现。查体见腹壁静脉曲张及腹部膨隆等。移动性浊音阳性提示患者腹腔内液体1000ml,若阴性则不能排除腹水。影像学检查:超声可以确定有无腹水及腹水量,初步判断来源、位置(肠间隙、下腹部等)以及作为穿刺定

2、位。其次包括腹部CT和MR检查。,腹水的分级:,根据腹水的量可分为级(少量),级(中量),级(大量)。级(少量):只有通过超声检查才能发现的腹水,患者一般无腹胀的表现,查体移动性浊音阴性;超声下腹水位于各个间隙,深度3。级或中量腹水:患者常有中度腹胀和对称性腹部隆起,查体移动性浊音阴阳性;超声下腹水淹没肠管,但尚未跨过中腹,深度3-10cm。级或大量腹水:患者腹胀明显,查体移动性浊音阳性,可有腹部膨隆甚至脐疝形成;超声下腹水占据全腹腔,中腹部被腹水填满,深度 10cm。,腹水的分型:,根据腹水量、对利尿药物治疗应答反应、肾功能及伴随全身疾病的情况,临床上大致可将腹水分为以下两型 普通型肝硬化腹

3、水顽固(难治)型肝硬化腹水:参考标准:1. 较大剂量利尿药物(螺内酯160mg/d、呋塞米80mg/d)治疗至少1 周或间断治疗性放腹水(40005000ml/次)联合白蛋白治疗2周腹水无治疗应答反应;2.出现难控制的利尿药物相关并发症或不良反应。,肝硬化腹水的治疗目标:,腹水消失或基本控制,改善临床症状,提高生活质量,延长生存时间。,1,一线治疗包括:()病因治疗;()合理限盐(46)及应用利尿药物螺内酯和(或)呋塞米;()避免应用肾毒性药物。,2,二线治疗包括:()合理应用缩血管活性药物和其他利尿药物,如特利加压素、盐酸米多君及托伐普坦等;()大量放腹水及补充人血白蛋白;()经颈静脉肝内门

4、体分流术(TIPS);()停用非甾体抗炎药(NSAID)及扩血管活性药物,如血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素受体拮抗剂(ARB)等。,3,三线治疗包括:()肝移植;()腹水浓缩回输或肾脏替代治疗;()腹腔 -引流泵或腹腔静脉Denver分流。,肝硬化腹水的三线治疗:,肝硬化腹水的三线治疗:一线治疗病因治疗,应针对引起肝硬化腹水的病因(病毒、酒精、胆汁淤积、免疫、遗传代谢、药物及寄生虫等)进行治疗。病因治疗可减轻肝纤维化,降低门静脉压力,阻止或逆转肝纤维化、肝硬化的进展。,肝硬化腹水的三线治疗:一线治疗利尿药物,螺内酯:螺内酯起始剂量40-80mg/d,以-5d阶梯式递增剂量,常规

5、用量上限为100mg/d,最大剂量不超过400mg/d。不良反应:高钾血症,男性乳房发育胀痛,女性月经失调,行走不协调等。呋塞米、托拉塞米:对于肝硬化腹水复发及顽固型腹水患者,袢利尿剂联合螺内酯的疗效与安全性优于单用螺内酯。呋塞米推荐起始剂量20-40mg/d,3-5可递增20-40mg,呋塞米常规用量上限为80mg/d,每日最大剂量可达160mg。不良反应:体位性低血压、低钾、低钠、心律失常等。,肝硬化腹水的三线治疗:一线治疗适当限盐,限盐是指饮食中钠摄入80-120mmol/l(4-6g/d)。长期限钠会导致患者食欲下降及低钠血症,加重营养不良,另一方面,严格限钠,血浆低钠时RAAS活性增

6、强,尿钠排泄减少,形成难以纠正的恶性循环。低钠血症及处理:如果血钠125mmol/L时应该适当的限水。一般不推荐使用高渗盐水溶液纠正低钠血症。肝硬化腹水患者如有重度的低钠血症(血钠110mmol/l)或出现低钠性脑病,可适当静脉补充3-5Nacl溶液50-100ml。,肝硬化腹水的三线治疗:一线治疗避免肾毒性药物,NSAIDs:如布洛芬、阿司匹林等,可致肾脏前列素合成从而减少肾血流灌注,增 加出现急性肾衰竭、低钠血症等风险; ACEI和ARB类药物:可引起血压降低,肾功能损伤; 氨基糖甙类抗菌药物:单用或与氨苄西林、美洛西林、头孢类等抗菌药物联用均可增加肾毒性; 造影剂:有可能加重肾功能异常患

7、者肾脏损伤的风险。,肝硬化腹水的三线治疗:二线治疗其它利尿剂,高度选择性血管加压素V2受体拮抗剂:托伐普坦、利伐普坦等。该药几乎不影响心脏、肾脏功能。不良反应:口渴、高钠血症、肾功能衰竭等,需密切监测血钠及肝肾功能。 噻嗪类利尿药:可引起糖代谢紊乱与胰岛素抵抗,可增加糖尿病的发生,因此肝硬化腹水患者不建议长期应用。盐酸阿米洛利和氨苯喋啶:系保钾利尿药,与噻嗪类或袢利尿剂合用有协同作用。如果螺内酯不能耐受,可用阿米洛利替代治疗,10-40mg/d。,肝硬化腹水的三线治疗:二线治疗其它药物,特利加压素:特利加压素可减少内脏血流,导致肝脏的血流量和门静脉压力降低。禁忌证:孕妇及未控制的高血压;相对禁

8、忌证包括缺血性心血管疾病等。不良反应为腹部绞痛、大便次数增多、头痛和动脉压增高等。盐酸米多君:为1 受体激动剂,常用于治疗低血压,可增加肝硬化顽固型腹水患者24h尿量和钠排泄,对非氮质血症肝硬化腹水患者有较好疗效。,肝硬化腹水的三线治疗:二线治疗抽液及输蛋白,腹腔穿刺放液人血白蛋白:每放1000ml腹水,补充6-8g白蛋白,可以防治大量放腹水后循环功能障碍。,肝硬化腹水的三线治疗:二线治疗TIPS,经颈静脉肝内门体分流术(TIPS):TIPS不仅降低门静脉压力,缓解腹水,而且能改善尿钠排泄和肾脏功能。但TIPS后肝性脑病发生率25 -50 ,60岁以上者风险更高。TIPS会增加心脏前负荷,既往

9、有心脏病的患者容易诱发心衰。因此,肝性脑病、心肺疾病、肝功能衰竭(胆红素5.8mg/dl以上)、脓毒血症被认为是TIPS的绝对禁忌证。,肝硬化腹水的三线治疗:三线治疗腹水超滤浓缩回输及肾脏替代治疗,无细胞腹水浓缩回输(CART):为一种有效的姑息性治疗方法。大部分患者可出现发热。腹腔 -引流泵 :一种自动化腹水引流泵系统,通过腹腔隧道PleurX引流导管将腹水回输至膀胱,可通过正常排尿来消除腹水。腹腔-静脉分流 与内科治疗比较,腹腔静脉分流并发症多、生存期无延长,临床不推荐使用。肾脏替代治疗,肝硬化腹水的三线治疗:三线治疗肝移植,肝移植对于ChildC级肝硬化合并顽固型腹水患者应优先考虑肝移植。肝移植前尽可能控制急慢性肾损伤及感染,在等待肝移植的患者中,对血管活性药物治疗有反应者,有可能延缓进行肝移植的时间。,肝硬化腹水的随访:,病情稳定的肝硬化合并腹水患者每 个月复查生化、血常规、凝血功能、甲胎蛋白及腹部超声等。每12个月复查胃镜以了解有无食管静脉曲张及程度。对失代偿期肝硬化患者需制订长期、甚至是终身的临床管理方案,谢谢!参考文献:中华医学会肝病学分会. 肝硬化腹水及其相关并发症的诊疗指南.临床肝胆病杂志,33(10):158-164.,

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