特殊疾病门诊认定标准和诊疗范围.DOC

1、特殊疾病门诊认定标准和诊疗范围 一、慢性肾功能衰竭 （血液透析治疗、腹膜透析治疗、非透析治疗） （一） 认定标准： l 各种长期慢性肾脏疾病（ CKD）病史； 2肾小球滤过率 （ GRF） 60ml/分者，可以以原发疾病申请特殊门诊，不属于此项特殊疾病门诊范围。 急性肾功能衰竭应住院治疗。 一旦认定慢性肾功能衰竭非透析治疗，不再享受原发病的特殊疾病门诊待遇，如糖尿病肾病、慢性肾炎、肾病综合症等。 二、恶性肿瘤（化疗、放疗） （一） 认定标准：肿瘤的住院病史，手术病史，病理诊断，典型影像学诊断。 （二 ） 认定有效期限：自确诊之日起五年，五年后再次申请，须提供肿瘤复发或转移的证据。 （三） 化疗

2、的治疗用药范围：化疗包括常规静脉化疗、介入化疗和灌洗灌注化疗。 1 以下药物可单独使用或联合使用： （ 1） 抗肿瘤药，除外香菇多糖注射液； （ 2） 镇痛药； （ 3） 激素类。 （ 4） 抗肿瘤用药限使用一种； （ 5） -干扰素、白介素一在限制疾病范围内使用； （ 6） 血液病治疗可使用沙利度胺。 2 在静脉化疗或介入化疗的前提下（中药抗肿瘤治疗不属于化疗范围），可以使用以下药品： （ 1） 胃动力药和止吐药； （ 2） 升白细胞药； （ 3） 甘露醇，甘草酸二铵，利尿药； （ 4） 肿瘤辅助用药、香菇多糖注射液限用一种。 （四） 放射治疗、用药范围： 1 放疗包括钴 60、后装照射、直

3、线加速器放疗、直线加速器适型治疗、 X 一刀和一刀； 2 重组人粒细胞集落刺激因子、 重组 人粒细胞巨噬细胞集落刺激因子，根据血象必要时使用； 3 抗肿瘤药中具有放疗增敏作用的药物； （五） 化验检查项目：血细胞分析，肝功能，肝脏 B 超，内窥镜检查，肺部 X线检查，病理学检查，肿瘤特异性标志物检查（限一项）。 （六） 定额标准：暂不定额。 （七）特别说明： 中成药肿瘤辅助用药不允 许单独使用，中药饮片不在肿瘤特殊疾病门诊用药范围。 三、结核病 （活动期 监督化疗） （一） 认定标准：由市结核病防治部门统一认定。 （二） 认定有效期限：一个治疗周期。 （三） 诊疗用药范围： 1 抗结核病类；

4、2 其它具有抗结核作用的抗生素，复治病人可使用； 3 肝病辅助治疗药，口服常释剂型限两种； （四） 化验检查项目：痰细菌学、影像学（ X光、 B超）、结核菌素试验、纤支镜、肺功能、心电图、血常规、肝功能及相关的生化检查。 （五） 定额标准：暂不定额。 四、器官移植术后（抗排异治疗） （一） 认定标准：器官移植住院病史 。 （二） 认定有效期限：一次认定，长期有效。 （三） 治疗用药范围： 1 免疫抑制药，环磷酰胺； 2 肾上腺皮质激素类药； 3 肾移植病人，循环系统药物限两种； 4 肝移植病人，拉米夫定抗病毒治疗； 5 中成药 693 号虫草菌发酵制剂（百令胶囊，金水宝胶囊等）； 6 葡醛内酯

5、、联苯双酯。 （四） 化验检查项目：血细胞分析，尿液分析，肝功能血浆蛋白，肾功能，环孢素浓度监测，移植肾 B超或彩超（半年一次）。 （五） 定额标准：暂不定额。 （六） 特别说明： 出现排异情况对肾移植病人来说是非常严重的，所以治疗范围内未列入门诊 的冲击治疗，建议住院治疗。器官移植病人享受特殊疾病门诊，须使用能够开展器官移植项目的医疗机构的医师确定的治疗方案。器官移植病人若选择定点药店购药，其在医院发生的符合规定的化验检查费用在每年的 6月底集中审核报销一次，已进入大额医疗保险赔付的，应和最后一次购药费用一起交保险公司报销（报销时附化验检查报告单）。 五、精神病 （一） 认定标准：有以精神障

6、碍在精神病专科医院住院的病史，无住院病史者须由医疗保险指定的专家进行专科认定。 （二） 认定有效期限：由认定专家根据病情决定。 （三） 治疗用药范围：治疗精神障碍药。 （ 四） 统筹基金限额： 200 元每月。 （五） 特别说明： 在治疗精神障碍药中（奥氮平、劳拉西泮、氯美扎酮、咪达唑仑、羟嗪、吗氯贝胺、曲唑酮、噻奈普汀、舍曲林，此九种药品需医疗保险指定专家同意后方可使用。 六、糖尿病并发症（仅指并发：眼底视网膜病变、肾脏病变、皮肤病变和末梢神经病变） （一） 认定标准： 1 糖尿病病史 2 糖尿病肾病 尿液分析、尿微量白蛋白（晨尿）、肾功能检查，显示肾功能中毒以上损害。 3 糖尿病眼病 糖尿

7、病视网膜病变二期及以上，有造影禁忌者由指定专家作眼底检查； 4 糖尿病神经病变 -肌电图显示感 觉和运动神经传导中度及以上异常； 5 糖尿病皮肤病变：仅指糖尿病足，足部（踝关节周围及以下部位）溃疡、坏疽和（或）深层组织破坏。 （二） 认定有效期限：三年。 （三） 治疗用药范围： 1 胰岛素为主要治疗项目，使用胰岛素的费用应占总费用的 70%以上。在使用主要治疗的前提下，可以使用以下辅助治疗项目； 2 口服降糖药，消渴丸； 3 循环系统药物限两种； 4 维生素 B1、甲钴铵； 5糖尿病皮肤病变局部换药，抗微生物药物 限一种。 （四） 化验检查项目：血糖、尿液分析。 （五） 统筹基金限额： 320

8、 元每月。 （六） 特别 说明： 糖尿病并发症仅指合并上述的四种情况，其它如高血压、动脉硬化、脑梗塞、冠心病等不在本规定范围内。 七、度以上心衰 （一） 认定标准： 1 有长期基础心脏疾病病史； 2 左心衰竭：有左室和（或）左房增大的影像学表现 :彩超示 LVEF40%，左室内径 750， X线示心胸比 0.5，肺部淤血、肺水肿或胸腔积液 ,呼吸困难，咳嗽，咳痰，咳血等症状 ;心界扩大，心脏杂音，肺底罗音等体征； 3 右心衰竭：有右室和（或）右房增大的影像学表现；X 线示肺动脉段凸出，纳差，腹胀，尿少，肝区疼痛等症状，心界扩大，心脏杂音，颈静 脉充盈及搏动，肝颈静脉返流征阳性，肝脏肿大，下垂性

9、凹陷性水肿，胸水、腹水，紫绀等体征； 4 全心衰兼有上述二者的主要特征。 （二） 认定有效期限：三年。 （三） 治疗用药范围： 1 强心药； 2 利尿药； 3 循环系统药物限两种以内； 4 平喘药限一种； 5 祛瘀剂类限一种。 （四） 化验检查项目：心电图、 X 线胸片（每三个月一次）、电解质（含 Mg+）。 （五） 统筹基金限额： 240 元每月。 （六） 特别说明： 急性心衰需住院治疗，不在此范围内；慢性心衰合并严重感染或其他严重并发症，应及时住院治疗，以免延误病情；心脏 的原发性疾病，无论症状轻重，凡达不到规定的心衰标准者，均不能纳人此范围；支架或搭桥术后原认定的 o 以上心衰停止享受，

10、如需同时享受，原 o以上心衰需重新认定。 八、再生障碍性贫血 （一） 认定标准：包括再生障碍性贫血，纯红细胞再生障碍性贫血，骨髓增生性疾病（真性红细胞增多症，原发性血小板增多症，骨髓纤维化症）。除必要的病史和症状体征外，骨髓象和外周血象均有明确的诊断标准，其认定标准按照新版教科书判定。 （二） 认定有效期限：三年。 （三） 治疗用药范围： 1 抗贫血药； 2 皮质激素及性激素类药； 3 中草药； 4 骨髓增生性疾病限使用细胞毒药物（西药抗肿瘤药物 中 10.1 章节，主要使用羟基脲）。 （四） 统筹基金限额：再障 480 元每月，骨髓增生性疾病 240 元每月。 （五） 化验检查项目：血细胞分

11、析、骨髓穿刺及化验、肝功能、肾功能。 （六） 特别说明： 骨髓增生性疾病本不属于再生障碍性贫血范围，但由于临床表现类似，介于良恶性之间，且治疗主要使用肿瘤化疗药物，因此纳入本特殊疾病管理。骨髓异常增生综合征，多发性骨髓瘤，各型白血病，属于恶性肿瘤，不纳入再生障碍性贫血特殊门诊治疗范畴。 九、风湿类疾病（仅指：系统性红斑狼疮、强直性 脊柱炎、系统性硬化症和多发性肌炎） （一） 认定标准： 1 相关病史及症状体征 :提供既往住院病历复印件或相关医院门诊病历； 2 相关免疫检查，血细胞分析，尿液分析，肝功能， C反应蛋白，血沉， X 线检查（双骶骼关节，腰椎，胸片），必要时 CT 检查等； 3 由医

12、疗保险专家按照现行国际或国内诊断标准确定检查项目及认定。 （二） 认定有效期限：系统性红斑狼疮和强直性脊椎炎，一次认定，有效期五年；系统性硬化症和多发性肌炎，一次认定，有效期三年。 （三） 治疗用药范围： 1 皮质激素及性激素类药； 2 免疫抑制药； 3 解热镇痛 及非甾体抗炎药； 4 其它药物：沙利度胺，环磷酰胺，甲氨喋吟，青霉胺，氯喹，羟氯喹，柳氮磺吡啶； 5 扶正祛湿药，限一种； 6 中草药。 （四） 化验检查项目：血细胞分析、尿液分析、 C 反应蛋白、血沉、抗链“ O”、 X 线检查（仅限骶髂关节、腰椎、胸片），必要时相关免疫检查。 （五） 统筹基金限额： 480 元每月。 （六） 特

13、别说明： 风湿类疾病的范围很广，能纳入此项特殊疾病门诊的仅指系统性红斑狼疮、强直性脊椎炎、系统性硬化症、多发性肌炎四种，其他如风湿或类风湿性关节炎、白塞氏病、大动脉炎、骨性关节炎等，不在此范围内。 十、眼底病 (激光治疗 ) （一） 认定标准：眼造影，有造影禁忌者由指定专家作眼底检查。 （二） 认定有效期 :一个治疗周期。 （三） 治疗用药范围：激光光凝治疗。 （四） 定额标准：暂无定额。 十一、心脏换瓣术后及支架置入术后（抗凝治疗） （一） 认定标准：相应的住院治疗病史（住院病历、出院证、医疗费报销结算单）。 （二） 认定有效期限：心脏换瓣术后，长期；支架置入术后的抗凝治疗，从出院之日起 1 年。 （三） 治疗用药范围： 1 心脏换瓣术后限用华法林； 2 支架置入术后使用以下药品： （ 1） 抗血小板药限两种 ； （ 2） 调血脂药 限一种；