2月护理查房肺心病.ppt

1、肺源性心脏病,主讲人：陈丽丽 李阳 秦喜燕 朱胜利参加人员：请假人员：孔丽娜 陈丽颖 申林辉值班人员：赵配成 冯英强 熊海燕 李艳辉刘娜赵辉,病例什么是是不是是什么原因是什么性质和类型如何治疗与护理健康教育和预后,病例,病例摘要：患者，女性，57岁，主因慢性咳嗽，咳痰，喘息5年，加重5天于2014-2-10 16：50入院。既往明确慢阻肺病史，5天前症状加重于当地医院给与抗炎，平喘，祛痰等治疗无效后，转入我院,病例,入院查体：T：37.3。HR：100次/分，R：36次/分，BP:152/87。血糖：4.0mmol/L。神志清，精神差，喘息貌，口唇发绀，桶装胸双肺呼吸音弱，双肺可闻及干、湿性罗

2、音，心界不大，率齐，腹软，颜面部及足部水肿。,病例,实验室检查血气分析：PH 7.386 7.35-7.55 PO2 38mmHg 80-100.00, PCO2 68mmHg 35-45血常规：白细胞12.67*109/L 4.00-10.00,红细胞5.11*1012/L 4.10-5.70 中心粒细胞比率87.11% 50.00-70.00血红蛋白160g/L 120-170,病例,实验室检查生化全项：总蛋白59.4g/L63-82 白蛋白30.7g/L 35-50 肌酐31.4umol/L 100-510碳酸氢盐40.00 mmol/L 20-30血糖4.0mmol/L4.10-5.9

3、0D-D二聚体：2.05ug/ml 0.00-0.55 凝血酶原时间15.2秒 9.00-14.00 活动度68.7% 70-150印象诊断：1、肺心病 2、II型呼吸衰竭,病例,结合上述化验结果给予处理:多功能监护，低流量吸氧，头孢哌酮舒巴坦3.0日2次抗感染。哆嗦茶碱0.3日一次，甲泼尼龙琥珀酸钠40mg日一次解痉平喘，溴已新祛痰等对症治疗查痰培养，痰涂片以明确致病菌。查心脏超声以了解心功能情况，查肺CT了解肺内病变范围程度18：00 患者收入呼吸科继续治疗,什么是,肺源性心脏病（简称肺心病）是指由支气管肺组织、胸廓或肺血管病变致肺血管阻力增加，产生肺动脉高压，继而右心室结构或（和）功能改

4、变的疾病。根据起病缓急和病程长短，可分为急性和慢性肺心病两类。临床上以后者多见。急性肺心病常见于急性大面积肺栓塞。,什么原因,1.支气管、肺疾病。最常见的为慢性阻塞性肺病，占80%-90%，其余常见的原因为支气管哮喘，支气管扩张，重症肺结核。2.胸廓疾病。 较少见，脊椎结核、脊柱后凸、广泛胸廓粘连及神经肌肉疾病和脊髓灰质炎等。3.脑血管疾病 甚少见，慢性肺血栓栓塞、肺小动脉炎、结节性多动脉炎以及原因不明的原发性肺动脉高压。,发病机制,肺动脉高压的形成。心脏的病变和心力衰竭。,肺动脉高压的形成,1.功能性因素：缺氧，高碳酸血症和呼吸性碱中毒均可以使肺血管收缩、痉挛， 其中缺氧是最重要的因素。 （

5、1） 体液因素。缺氧使肥大细胞，巨噬细胞等炎症细胞激活，释放大量的炎症介质，其中组胺、5-羟基色胺（5-HT）、血管紧张素II（AT-II)和内皮细胞收缩因子（EDCF)等引起肺血管收缩。,(2）组织因素。缺氧使平滑肌细胞对钙离子通透性增加。肌肉兴奋-收缩耦联效应增强，直接引起肺血管平滑肌收缩。高碳酸血症时，由于H+产生过多，使血管对缺氧的收缩敏感性增强。 （3）神经因素，缺氧，高碳酸血症刺激颈动脉窦，主动脉体化学感受器，反射性兴奋交感神经，导致肺动脉收缩。,肺动脉高压的形成,肺动脉高压的形成,2.器质性病变。（1）患者支气管周围炎可以累及临近的肺动脉分支，引起动脉壁增厚，狭窄或纤维化，甚至完

6、全闭塞，导致肺循环阻力增加，长期肺循环阻力增加使肺小动脉中层增生肥厚，进一步加重循环阻力，形成恶性循环。（2）肺气肿时，肺泡间隔破裂融合，形成肺大泡，使肺泡壁毛细血管床毁损，肺循环阻力增加。,（3）气肿的肺泡内压力增高，压迫肺泡内的毛细血管，使之发生狭窄或闭塞。（4）缺氧导致血管内皮增生和中层肥厚，即血管重塑。（5）此外，肺血管性疾病（如反复发生的肺血管栓塞)可以直接导致肺血管阻力增加。 在肺动脉高压形成中，功能性因素较解剖性因素更重要。,肺动脉高压的形成,心脏病变和心力衰竭,肺动脉高压时，右心为了克服后负荷的增加而发生肥厚。在疾病早期，右心室代偿，舒张末期压力正常。在疾病晚期，右心失代偿，右

7、心室舒张末期压力增高，导致右心扩大，右心衰竭。肺心病也可以累及左心，其机制可能为严重低氧血症引起了心肌损伤，高碳酸血症和酸中毒抑制左心功能，室间隔矛盾运动阻碍左心射血，反复呼吸道细菌和病毒感染引起了心肌炎。同时左心功能不全使肺静脉高压升高，加重了肺动脉和右心负荷，形成恶性循环。,临床表现,病发展缓慢，临床上除了出现基础肺，胸廓疾病的表现外，主要是逐步出现呼吸功能和心功能不全的征象，并本且急性发作其和缓解期交替出现。1.肺、心功能代偿期 患者主要有基础肺、胸廓等疾病的表现，如COPD患者主要表现为慢性咳嗽、咳痰、喘息、活动后气短。体格检查除基础肺病的变现外，尚有口唇发绀，肺动脉第二心音亢进；三尖

8、瓣可闻及收缩期杂音，剑突下可见心尖冲动；同时可见颈静脉充盈；肋缘下可触及肝边缘。,临床表现,2.肺心功能失代偿期 （1）呼吸衰竭；主要症状有呼吸困难加重，夜间明显。常伴有头痛、夜间失眠、白天嗜睡。严重者可以出现表情淡漠，神智恍惚、谵妄、抽搐、甚至昏迷。体格检查可见口唇，甲床发绀；皮肤潮红、多汗。球结膜水肿，视网膜血管扩张，视盘水肿；腱反射减弱或消失，锥体束征阳性。 （2）右心衰竭；主要症状有心悸，气促明显、食欲缺乏，腹胀，恶心、少尿、水肿等。体格检查可见发绀、颈静脉怒张，肝大压痛、肝静脉回流征阳性、双下肢可凹性水肿胸腔积液及腹水体征。,因为右心扩大，三尖瓣相对关闭不全，可以在剑突下听到收缩期杂

9、音，吸气相杂音增强。也可因右心扩大，三尖瓣相对狭窄，在剑突下听见舒张期杂音。同时，肺动脉瓣相对关闭不全可以听到肺动脉瓣区舒张期杂音。少数患者可以出现肺水肿和左心功能不全的体征。（3）并发症；常可并发肺性脑病，酸碱失衡和电解质紊乱、消化道出血、弥散性血管内出血等。,临床表现,实验室检查,1.X线检查 除肺、胸基础疾病及急性肺部感染的特征外，尚可有肺动脉高压征，如右下肺动脉干扩张，其横径15mm；其横径与气管横径之比值1.07；肺动脉段明显突出或其高度3mm；中央动脉扩张，外周血管纤细，形成“残根”征；右心室增大，皆为诊断慢性肺心病的主要依据。个别患者心力衰竭控制后可见心影有所缩小。,右下肺动脉干

10、增宽（a），肺动脉段凸出（b），心尖上凸（c）,2.心电图检查 主要表现有右心室肥大的改变，也可见右束支传导阻滞及低电压图形，可作为诊断肺心病的参考条件。在V1、V2、甚至延至V3，可出现酷似阵旧性心肌梗塞图形的QS波，应注意鉴别。,3.超声心动图检查 通过测定右心室流出道内径（30mm），右心室内径（20mm），右心室前壁的厚度，左、右心室内径的比值（50mmHg,表示有呼吸衰竭。,5.血液检查 红细胞及血红蛋白可升高。全血黏度及血浆黏度可增加，合并感染时，白细胞总数增高、中性粒细胞增加。部分病人血清学检查可有肾功能或肝功能改变；血清钾、钠、氯、钙、镁均可有变化。除钾以外，其他多低于正常。

11、6.其他 肺功能检查对早期或缓解期肺心病人有意义。痰细菌学检查对急性加重期肺心病可以指导抗生素的选用。,是不是,治疗及护理,治疗,（一）急性加重期 积极控制感染，通畅呼吸道改善呼吸功能，纠正缺氧和二氧化碳储留，控制呼吸和心力衰竭，积极处理并发症。 1，控制感染，参与痰菌培养及药敏试验选择抗生素 如：青霉素类，氨基糖苷类，喹诺酮类及头孢类， 2 ，氧疗，通畅呼吸道，纠正缺氧和二氧化碳储留，可用鼻导管或面罩吸氧,治疗,3，控制心力衰竭 1）利尿药：有减少血容量，减轻心脏负荷，消除水肿的作用，原则上宜用作用轻的，小剂量应用 氢氯噻嗪 25mg 13次/日 一般不超过 四天 呋塞米 20mg iv,治

12、疗,2 ) 正性肌力药 1，感染已控制，呼吸功能已改善，用利尿药后有反复水中的心力衰竭 2，以有心力衰竭为主要表现而无明显感染的患者 3，合并急性左心衰的患者 如：毒毛花苷K 0.1250.25mg 毛花苷丙 0.20.4mg+10%GS20ml iv,治疗,3）血管扩张药，可减轻心脏前后负荷，降低心肌耗氧量，增加心肌收缩力，对部分顽固性心衰有一定效果，但效果不明显 4，控制心律失常， 5，抗凝治疗，普通肝素或低分子肝素防止非微小动脉原位血栓形成 6，加强护理工作，严密观察病情，注意心理护理,治疗,（二）缓解期采用中西药结合的综合措施，目的是增强病人的免疫功能，去除诱发因素，减少或避免急性加重

13、期的发生，逐渐使肺、心功能得到部分恢复，如长期家庭氧疗，调整免疫功能等。慢性肺心病多有营养不良，营养疗法有助于增强呼吸肌力，改善缺氧。,护理,护理问题 气体交换受损 清理呼吸道无效 活动无耐力 体液过多 潜在并发症 肺性脑病,护理,1，气体交换受损，与肺组织功能下降，呼衰，心衰有关保持空气新鲜，早晚通风，舒适体位 半卧位或者高枕卧位低流量吸氧，12L/min知道呼吸技巧缩唇呼吸咳出痰液，保持呼吸道通畅,护理,2，清理呼吸道无效，与疲乏，无力咳嗽，痰多且 痰液粘稠无效的咳嗽方式有关翻身拍背，雾化协助排痰，排痰后注意口腔护理 3，活动无耐力 与肺动脉高压，心肌受损，情绪不稳，焦虑不安有关患者心肺功

14、能代偿良好时，可让患者适当参加体能锻炼，但不易过度活动，还应注意休息。当患者出现呼吸困难、紫绀、浮肿等症状加重时，心肺功能失代偿时，应绝对卧床休息或半坐卧位，抬高床头减轻呼吸困难，给低流量持续氧气吸入，生活上满足患者需求，做好生活护理，加强巡视病情。,护理,4，体液过多，与心输出量减少引起排尿减少 ，饮食不当，摄入液体过多，钠入量过多，心衰呼衰引起的内分泌功能失调引起的水钠储留有关 皮肤 对长期卧床患者应预防褥疮发生，保持皮肤清洁，每4小时按摩受压部位或给气垫床，骨突部位给棉垫圈或气圈，每日早晚用温水擦洗臀部，经常为患者翻身，更换衣服。,护理,饮食 肺心病是慢性疾病，应限制钠盐摄入，鼓励患者进

15、高蛋白、高热量、多维生素饮食，同时忌辛辣刺激性食物。戒烟、酒，出汗多时应给钾盐类食物,不能进食者可给与静脉补液，速度不宜过快，以减少心脏负荷 。用药护理 遵医嘱知道病人用药，限制输液速度和每天液体摄入量,护理,5，潜在并发症 肺性脑病 休息和安全 绝对卧床，呼吸困难者取半卧位，意识障碍者，安全保护 病情观察 动脉血气分析，有无头痛，烦躁不安，表情淡漠，神志恍惚，精神错乱，嗜睡和昏迷 吸氧护理 持续低流量，低浓度吸氧，氧流量12l/min，浓度2529l/min,健康教育,1.疾病知识指导 使病人和家属了解疾病发生，发展过程及防止原发病的重要性，减少反复发作的次数。积极防治原发病，避免和防治各种可能导致病情急性加重的诱因。坚持家庭氧疗等。2.增强抗病力 加强饮食营养，以保证机体康复的需要。病情缓解期应根据肺、心功能及体力情况进行适当的体育锻炼和呼吸功能锻炼，如散步、气功、太极拳、腹式呼吸、缩唇呼吸等，改善呼吸功能，提高机体免疫功能。3.定期门诊随访 告知病人及家属病情变化的征象，如体温升高、呼吸困难加重、咳嗽剧烈、吐痰不畅、尿量减少、水肿明显或发现病人神志淡漠、嗜睡、躁动、口唇发绀加重等，均提示病情变化或加重，需及时就医诊治。,预后,肺心病常反复急性加重，随肺功能的损害病情逐渐加重，多数预后不良，病死率约在10%15%左右，但经过积极治疗可以延长寿命，提高病人生活质量。,谢谢,