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中国石油大学（北京）家庭经济困难学生认定申请表 学院 ： 专业班级： _ 学号： _ 学生本人基本情况 姓 名 性 别 出生年月 民 族 身份证号码 政治面貌 家庭人均 年收入 元 家庭通讯地址（邮编） 家庭电话 是否贷款 上年度获奖、助学金情况 家庭主要成员情况 姓名 年龄 与学生关系 工作（学习）单位 职业 年收入（元） 健康状况 影响家庭经济 状况有关信息 家庭人均年收入 （元）。学生 上一学年 获资助 （元）（奖、助、补、勤等） 家庭遭受自然灾害情况： 。家庭遭受突发意外事件： 。 家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 。 家庭成员失业情况： 。家庭欠债情况： 。 其他情况： 。 民主评议 推荐档次 A. 特殊困难 陈述理由 评议小组组长签字： 年 月 日 B.困难 C. 一般困难 D.不困难 认定决定 院（系）意见 经评议小组推荐、本院认真审核后， 同意评议小组意见。 不同意评议小组意见。调整 为 。 工作组组长签字： 年 月 日 学校学生资助管理中心意见 经学生所在院（系）提请，本机构认真核实， 同意工作组和评议小组意见。 不 同意工作组和评议小组意见。调整为： 。 负责人签字： 年 月 日 （加盖部门公章） 学生 序号 （学院填写）：
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