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广西壮族自治区食品生产加工小作坊 登 记 备 案 表 备案编号：桂（田林）食药监食坊 ( ）备字第 号 食品生产加工小作坊名 称 田林县 XXXXXXX 开办人姓名 张三 身份证号码 XXXXXXXXXXXXX 手机号码 XXXXXXXXXXXX 固定电话 XXXXXXXXXXX 生产的食品名称 豆腐、糕点 生产场所详细地址 田林县 XXXXXX 邮政编码 XXXXXXX 序号 从业人员姓名 健康证号 健康证有效期 备 注 1 张三 XXXXXXX XXXXXXXX 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 食品生产加工小作坊申请登记备案提交如下材料： 1.食品生产加工小作坊登记备案表 2.食品生产加工小作坊开办者身份证（明） 3.从业人员健康检查证（明） 4.食品生产加工小作坊质量安全承诺书 开办人（签名、盖章）：张三 XXXX 年 XX 月 XX 日 申请人（签名）：张三 XXXX 年 XX 月 XX 日 办理登记备案意见： 所提交的材料齐全并符合要求，给予登记备案。 所提交的材料不齐全或不符合要求，不予登记备案。 不予登记备案理由： 备案机关（盖章） 经办人（盖章）： 年 月 日 注 1：本表双面打印，一式两份，应完整清晰地填写，备案机关、当地人民政府 (街道办事 处 )各存一份； 注 2：“备案编号”由负责办理备案的市（县）食药监局基层派出机构经办人填写。
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