1、 西安市社会保险管理中心 公 务 员 其 他 表 号 ： 101表No.医 疗 机 构 名 称 ： 医 院 编 号 ： 科 别 ：姓 名 性 别 年 龄 单 位 名 称医 保 编 号 自 付 金 额 （ 30%）一 、 主 要 症 状 及 体 征 ：二 、 已 做 常 规 检 查 及 结 果 ：三 、 诊 断 ：四 、 申 请 特 殊 病 种 、 特 殊 检 查 （ 治 疗 ） 项 目 和 部 位 ：五 、 治 疗 计 划 （ 方 案 、 疗 程 ） ：说 明 ： 1、2、 门 诊 特 殊 检 查 、 特 殊 治 疗 项 目 指 市 劳 发 2000135号 文 规 定 的 10个 项 目 。
2、备 注 ：特 殊 病 种 包 括 ： 门 诊 发 生 的 肿 瘤 放 化 疗 、 慢 性 肾 功 能 衰 竭 血 液 透 析 、 肾 移 植 用 国 产 的 抗 排 斥 药 物 三 种 情况 。年 月 日医 疗 保 险 办 公 室 意 见 （ 盖 章 ） ：年 月 日病 人 （ 或 亲 属 ） 意 见 并 签 名 ：年 月 日医 疗 保 险 经 办 机 构 审 批 意 见 （ 盖 章 ） ：年 月 日年 月 日科 主 任 审 核 ：主 管 医 师 （ 签 名 ） ：保 保 保 保 保 保 保 保 保 保 保 保 保 保 保 保 保 保 保 保 保 保 保 保 保 保 保 保 保 保 保 保单 项 检 查 （ 治 疗 ） 金 额
