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1、- 9 -附件 32016 年度云南省防治艾滋病政府购买社会组织服务项目申请书项目名称 项目 请按左侧选择相应内容（不能超范围填写）申报内容 干预 社区药物滥用者干预 低档暗娼干预 男男性行为人群干预 艾滋病病毒感染者/病人管理 其他人群 技术支持及评估申请金额（万元） 大写小写 ￥（万元）申请项目的社会组织信息名称（盖章） 所在州市 是否已民政注册 是/否通信地址 邮政编码社会组织基本信息联系电话 传真 电子邮箱姓名： （签字） 职业项目负责人基本信息 文化程度 手机号码托管机构名称 （若无托管机构，则不填此栏）技术支持机构名称备注（其他需要说明的事项）：填报日期：2016 年 月 日- 1

2、0 -填 报 说 明1.填写项目申请书前，请认真阅读相关项目申请指南。2.项目申请书中各项内容，要求实事求是，逐条认真填写。表达明确、严谨，字迹清晰易辨。外来语要同时用原文和中文表达。第一次出现的缩写词，请注出全称。项目名称应确切反映项目内容；申请金额以元为单位（大小写人民币），小写用阿拉伯数字表示；起止年月起始时间和终止时间应在项目年度内；所在机构名称按机构注册名称填写全称，未注册机构请写明全称；项目组主要成员指在项目组内对项目活动申请书的设计、项目实施、完成起重要作用的人员,本人应在项目申请书上亲自签名。3.用 A4 复印纸打（复）印项目申请书，于左侧装订成册。各栏空格不够请自行增加。 4

3、.申请项目的机构/组织必须认真填写附件中的申请机构情况表。5.项目申请书的填写要求： 项目要进行深入的现况分析，定义要解决的问题 根据要解决的具体问题确定项目总目标和具体目标。 项目具体目标要可测量、可评估。 项目预算编制要真实合理准确，列出计算理由，不得包括购买硬件设施的费用以及管理费用。 要有明确的项目实施步骤及时间表。 项目申请书首页“编号”一栏由项目管理方填写，其余部分由项目申请者填写。 请准确填写帐户信息、帐户名，若在项目执行过程中有变动，请加盖本机构或者托管机构的财务公章将更改后的帐户/名信息以快递方式提交至项目管理办公室。- 11 -一、 基本信息姓 名 职 务联系地址 邮编联系

4、电话 移动电话项目负责人传 真 电子邮箱姓 名 职 务 所在机构 项目分工 签字项目主要成员（注：只能包括社会组织人员）二、 项目申请书摘要请简要说明申请项目的目标、实施策略和主要活动，限 300 字内。三、 背景分析请说明立项依据：说明问题产生的原因及现状，并明确项目将要解决的问题。- 12 -四、 项目目标项目总目标项目具体目标1.2.五、 项目核心指标（仅限申请干预领域请根据所干预的领域选填）目标人群 1 核心指标1. 接受干预服务的药物滥用者人数2. 接受干预服务的药物滥用者人次数（每 2 个月至少干预 1 次）3. 接受 HIV 抗体检测的药物滥用者人数（占总干预人数的 50%）4.

5、 接受 HIV 抗体检测的药物滥用者中，新发现 HIV 阳性的人数（估计数）5. 陪同转介确证 HIV 的药物滥用者人数（占新发现阳性人数的 90%）5.1 其中，陪同转介接受抗病毒治疗的阳性药物滥用者人数（占新发现HIV 阳性人数的 30%）6. 既往发现的、未在抗病毒治疗中的原阳性药物滥用者（估计数）6.1 其中，陪同转介接受抗病毒治疗的阳性药物滥用者人数（占原阳性人数的 10%）社区药物滥用者7. 成功动员接受美沙酮维持治疗的比例（占接受干预服务人数的 5%）目标人群 2 核心指标1. 接受干预服务的低档暗娼人数2. 接受干预服务的低档暗娼人次数（每 2 个月至少干预 1 次）3. 接受

6、 HIV 抗体检测的低档暗娼人数（占总干预人数的 85%）低档暗娼 4. 接受 HIV 抗体检测的低档暗娼中，新发现 HIV 阳性的人数（估计数）- 13 -5. 陪同转介确证 HIV 阳性的低档暗娼人数（占新发现阳性人数的 90%）6. 未接受抗病毒治疗的新发和原阳性暗娼人数（估计数）6.1 其中，陪同转介成功的阳性暗娼人数（占未接受治疗人数的 85%）目标人群 3 核心指标1. 接受干预服务的男男性行为者人数2. 接受干预服务的男男性行为者人次数（每 2 个月至少干预 1 次）3. 接受 HIV 抗体检测的男男性行为者人数（占总干预人数的 80%）4. 接受 HIV 抗体检测的男男性行为者

7、中，新发现 HIV 阳性的人数（估计数）5. 陪同转介确证 HIV 的男男性行为者人数（占新发现阳性人数的 90%）6. 未接受抗病毒治疗的新发和原阳性男男性行为者人数（估计数）男男性行为人群 6.1 其中，陪同转介成功的阳性男男性行为者人数（占未接受治疗人数的 85%）目标人群 4.1及 4.2核心指标1. 接受随访关怀服务的总人数1.1 其中，未接受抗病毒治疗的人数1.2 其中，正在进行抗病毒治疗的人数2. 接受随访关怀服务的总人次数（不填）2.1 未接受抗病毒治疗的干预人次数（每半年至少干预 1 次）2.2 正在进行抗病毒治疗的干预人次数（每 3 个月至少干预 1 次）3. 动员接受 C

8、D4 检测的感染者和病人人数（占总人数的 85%）4. 动员接受结核病检查的感染者和病人人数（占总人数的 90%）5. 当年新发现的感染者和病人人数（估计数）治疗前和治疗中的 HIV 感染者和病人5.1 其中，陪同转介接受抗病毒治疗的人数（占当年新发现阳性者的- 14 -75%）6. 完成病毒载量检测的人数（占正在进行抗病毒治疗人数的 85%）7. 接受服务的总人数中，有配偶且上一年配偶检测结果为阴性、不确定以及配偶未查不详的人数（估计数）8. 动员配偶接受 HIV 检测的人数（占符合配偶检测条件的 85%）目标人群 4.3 核心指标当地抗病毒治疗脱失总人数（不计入考核指标）1. 干预的抗病毒

9、治疗脱失人数（至少达到当地脱失总人数的 50%）2. 干预的抗病毒治疗脱失人次数（至少面对面干预一次）抗病毒治疗脱失人员3. 成功转介接受抗病毒治疗的人数 （ 占干预的抗病毒治疗脱失人数的10%）目标人群 5 核心指标1. 接受干预服务的人数2. 接受干预服务的人次数（每 2 个月至少干预 1 次）3. 开展性健康教育活动的次数 （专指青少年防艾宣传及性健康教育领域）4. 接受 HIV 抗体检测的人数（占总干预人数的 60%）5. 接受 HIV 抗体检测的人中，发现 HIV 阳性的人数（估计数）其他人群（老年高危人群、流动人口、留守妇女、校外青少年等人群）6. 陪同转介确证 HIV 的人数（占

10、发现阳性人数的 90%）六、 项目活动请详细说明计划开展的具体活动，包括时间、地点、参加人员、活动内容和方法等。活动内容 时间 干预对象 人数 形式 负责人 频次1.- 15 -详细描述该活动内容：时间 干预对象 人数 形式 负责人 频次2. 详细描述该活动内容：时间 干预对象 人数 形式 负责人 频次3. 详细描述该活动内容：时间 干预对象 人数 形式 负责人 频次4. 详细描述该活动内容：七、 项目时间表活动 20*年*月1.2.3.4.5.八、 项目预期结果项目活动 预期产出- 16 -序号 内容- 17 -九、 项目质量控制请说明在项目实施过程中，对活动质量进行追踪和控制的指标、方法和

11、时间安排。十、 项目预算预 算项目活动内容预算依据 合计（元）1.固定人员补贴2.赴昆明开项目启动会、项目结题会交通费（2 次）元/人/双程/次*2 人*2 次=3.赴州府所在地接受中期督导交通费元/人/双程/次*1 人*1 次=4. 人员固定补贴、基本运转费（=55%）9.合 计(注：领取固定补贴者应为非公职人员)- 18 -十一、 相关机构意见申报社会组织意见项目申请书所述内容真实可靠，同意申报实施该社会组织防治艾滋病项目。社会组织负责人签字： （盖章） 年 月 日财务托管机构意见本单位同意为该社会组织托管项目财务及经费，保证按照项目的要求，及时为该社会组织提款报账，保证项目资金安全。托管

12、机构负责人签字： （盖章） 财务负责人签字年 月 日 年 月 日技术支持机构意见本单位同意成为该社会组织的技术支持机构，为社会组织实施项目提供技术支持。技术支持机构负责人签字： （盖章） 年 月 日县（市）（区）防艾办（局）意见经审核，该社会组织符合申报资质。防艾办（局）负责人签字： （盖章） 年 月 日州（市）防艾办（局）意见经审核，该社会组织符合申报资质。防艾办（局）负责人签字： （盖章） 年 月 当地疾控中心或抗病毒治疗机构意见本单位同意成为该社会组织的检测挂靠单位，将该社会组织完成的检测任务录入相应的统计系统。负责人签字： （盖章） 年 月 （若技术支持机构为当地疾控中心或抗病毒治疗机构，则填写一处即可）