Health1-主-重大疾病条款框架（个人）.doc

1、1中国人民财产保险股份有限公司附加重大疾病保险条款（2009 版）1 总则1.1 合同构成 本附加险合同是主险合同的附加险合同。本附加险合同与主险合同相抵触之处，以本附加险合同为准。本附加险合同未约定事项，以主险合同为准。主险合同效力终止，本附加险合同效力亦同时终止；主险合同无效，本附加险合同亦无效。凡涉及本附加险合同的约定，均应采用书面形式。2 保障内容2.1 保险责任在保险期间内，被保险人遭遇意外伤害（释义见 4.1）并因该意外伤害造成本附加险合同约定的重大疾病（释义见 4.2）首次发病（释义见 4.3） ；或者自保险期间开始之日起 90 日后（如主险合同为团体保险，则自被保险人获得被保资

2、格之日起 90 日后） （续保者不受 90 日规定的限制） ，首次发病并被专科医生（释义见 4.4）确诊为本附加险合同所约定的重大疾病，保险人依照本附加险合同项下该被保险人的保险金额给付重大疾病保险金，对该被保险人的保险责任终止。2.2 责任免除由下列情形导致被保险人发生疾病、达到疾病状态或进行手术的，保险人不承担给付保险金责任：（1）投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；（2）被保险人故意自伤、故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施；（3）被保险人服用、吸食或注射毒品；（4）被保险人酒后驾车、无合法有效驾驶证驾驶,或驾驶无有效行驶证的机动车；（5）被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病（释义见 4.

3、5） ；（6）战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱；（7）核爆炸、核辐射或核污染；（8）遗传性疾病（释义见 4.6） ，先天性畸形、变形或染色体异常（释义见4.7） 。3 保险金申请保险金申请人向保险人申请给付保险金时，应填写保险金给付申请书，并提交以下材料。保险人按照本保险合同的约定，认为有关的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知保险金申请人补充提供。（1）保险金给付申请书；（2）保险单原件；（3）保险金申请人的身份证明；（4）专科医生出具的附有病历、必需的病理检验、血液检验及其他科学诊断报告的诊断书或手术证明；（5）保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其他证明和资

4、料。4 释义4.1 意外伤害指以外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。4.2 重大疾病是 指 符 合 下 列 定 义 的 疾 病 或 被 保 险 人 首 次 接 受 符 合 下 列 定 义 的 手 术 ：（ 1）恶性肿瘤指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病。经病理学检查结果明确2诊断，临床诊断属于世界卫生组织疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）的恶性肿瘤范畴。下列疾病不在保障范围内：原位癌；相当于 Binet 分期方案 A 期程度的慢性淋巴细胞白血病；相当于 An

5、n Arbor 分期方案 I 期程度的何杰金氏病；皮肤癌（不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌） ；TNM 分期为 T1N0M0 期或更轻分期的前列腺癌；感染艾滋病病毒或患艾滋病期间所患恶性肿瘤。（ 2） 急 性 心 肌 梗 塞指因冠状动脉阻塞导致的相应区域供血不足造成部分心肌坏死。须满足下列至少三项条件：典型临床表现，例如急性胸痛等；新近的心电图改变提示急性心肌梗塞；心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高，或呈符合急性心肌梗塞的动态性变化；发病 90 天后，经检查证实左心室功能降低，如左心室射血分数低于 50%。（ 3） 脑 中 风 后 遗 症指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞，并导

6、致神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍，指疾病确诊 180 天后，仍遗留下列一种或一种以上障碍：一肢或一肢以上肢体机能完全丧失（注） ；语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失（注） ；自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动 （注）中的三项或三项以上。（ 4） 重 大 器 官 移 植 术 或 造 血 干 细 胞 移 植 术重大器官移植术，指因相应器官功能衰竭，已经实施了肾脏、肝脏、心脏或肺脏的异体移植手术。造血干细胞移植术，指因造血功能损害或造血系统恶性肿瘤，已经实施了造血干细胞（包括骨髓造血干细胞、外周血造血干细胞和脐血造血干细胞）的异体移植手术。（ 5） 冠 状 动 脉

7、 搭 桥 术 （ 或 称 冠 状 动 脉 旁 路 移 植 术 ）指为治疗严重的冠心病，实际实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植的手术。冠状动脉支架植入术、心导管球囊扩张术、激光射频技术及其它非开胸的介入手术、腔镜手术不在保障范围内。（ 6） 终 末 期 肾 病 （ 或 称 慢 性 肾 功 能 衰 竭 尿 毒 症 期 ）指双肾功能慢性不可逆性衰竭，达到尿毒症期，经诊断后已经进行了至少 90天的规律性透析治疗或实施了肾脏移植手术。（ 7） 多 个 肢 体 缺 失指因疾病或意外伤害导致两个或两个以上肢体自腕关节或踝关节近端（靠近躯干端）以上完全性断离。 （ 8） 急 性 或 亚 急 性 重 症 肝

8、炎指因肝炎病毒感染引起肝脏组织弥漫性坏死，导致急性肝功能衰竭，且经血清学或病毒学检查证实，并须满足下列全部条件：重度黄疸或黄疸迅速加重；肝性脑病；B 超或其它影像学检查显示肝脏体积急速萎缩；肝功能指标进行性恶化。（ 9） 良 性 脑 肿 瘤指脑的良性肿瘤，已经引起颅内压增高，临床表现为视神经乳头水肿、精神3症状、癫痫及运动感觉障碍等，并危及生命。须由头颅断层扫描（CT） 、核磁共振检查（MRI）或正电子发射断层扫描（PET）等影像学检查证实，并须满足下列至少一项条件：实际实施了开颅进行的脑肿瘤完全切除或部分切除的手术；实际实施了对脑肿瘤进行的放射治疗。脑垂体瘤、脑囊肿、脑血管性疾病不在保障范围

9、内。（ 10） 慢 性 肝 功 能 衰 竭 失 代 偿 期指因慢性肝脏疾病导致肝功能衰竭。须满足下列全部条件：持续性黄疸；腹水；肝性脑病；充血性脾肿大伴脾功能亢进或食管胃底静脉曲张。因酗酒或药物滥用导致的肝功能衰竭不在保障范围内。（ 11） 脑 炎 后 遗 症 或 脑 膜 炎 后 遗 症指因患脑炎或脑膜炎导致的神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍，指疾病确诊 180 天后，仍遗留下列一种或一种以上障碍：一肢或一肢以上肢体机能完全丧失（注） ；语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失（注） ；自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动 （注）中的三项或三项以上。（ 12） 深 度

10、 昏 迷指因疾病或意外伤害导致的意识丧失，对外界刺激和体内需求均无反应，昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分级（Glasgow coma scale）结果为 5 分或 5 分以下，且已经持续使用呼吸机及其它生命维持系统 96 小时以上。因酗酒或药物滥用导致的深度昏迷不在保障范围内。 （ 13） 双 耳 失 聪指因疾病或意外伤害导致双耳听力永久不可逆（注）性丧失，在 500 赫兹、1000 赫兹和 2000 赫兹语音频率下，平均听阈大于 90 分贝，且经纯音听力测试、声导抗检测或听觉诱发电位检测等证实。（ 14） 双 目 失 明指因疾病或意外伤害导致双眼视力永久不可逆（注）性丧失，双眼中较好眼须满足下列至

11、少一项条件：眼球缺失或摘除；矫正视力低于 0.02（采用国际标准视力表，如果使用其它视力表应进行换算） ；视野半径小于 5 度。（ 15） 瘫 痪指因疾病或意外伤害导致两肢或两肢以上肢体机能永久完全丧失。肢体机能永久完全丧失，指疾病确诊 180 天后或意外伤害发生 180 天后，每肢三大关节中的两大关节仍然完全僵硬，或不能随意识活动。（ 16） 心 脏 瓣 膜 手 术指为治疗心脏瓣膜疾病，实际实施了开胸进行的心脏瓣膜置换或修复的手术。（ 17） 严 重 阿 尔 茨 海 默 病指因大脑进行性、不可逆性改变导致智能严重衰退或丧失，临床表现为明显的认知能力障碍、行为异常和社交能力减退，其日常生活必须

12、持续受到他人监护。须由头颅断层扫描（CT） 、核磁共振检查（MRI）或正电子发射断层扫描（PET）等影像学检查证实，且自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动（注）中的三项或三项以上。神经官能症和精神疾病不在保障范围内。（ 18） 严 重 脑 损 伤4指因头部遭受机械性外力，引起脑重要部位损伤，导致神经系统永久性的功能障碍。须由头颅断层扫描（CT） 、核磁共振检查（MRI）或正电子发射断层扫描（PET）等影像学检查证实。神经系统永久性的功能障碍，指脑损伤 180 天后，仍遗留下列一种或一种以上障碍：一肢或一肢以上肢体机能完全丧失（注） ；语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失（注） ；自

13、主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动 （注）中的三项或三项以上。（ 19） 严 重 帕 金 森 病是一种中枢神经系统的退行性疾病，临床表现为震颤麻痹、共济失调等。须满足下列全部条件：药物治疗无法控制病情；自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动 （注）中的三项或三项以上。继发性帕金森综合症不在保障范围内。（ 20） 严 重 III 度 烧 伤指烧伤程度为 III 度，且 III 度烧伤的面积达到全身体表面积的 20或 20以上。体表面积根据中国新九分法计算。（ 21） 严 重 原 发 性 肺 动 脉 高 压指不明原因的肺动脉压力持续性增高，进行性发展而导致的慢性疾

14、病，已经造成永久不可逆（注 IV）性的体力活动能力受限，达到美国纽约心脏病学会心功能状态分级 IV 级，且静息状态下肺动脉平均压超过 30mmHg。（ 22） 严 重 运 动 神 经 元 病是一组中枢神经系统运动神经元的进行性变性疾病，包括进行性脊肌萎缩症、进行性延髓麻痹症、原发性侧索硬化症、肌萎缩性侧索硬化症。须满足自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动（注）中的三项或三项以上的条件。（ 23） 语 言 能 力 丧 失指因疾病或意外伤害导致完全丧失语言能力，经过积极治疗至少 12 个月（声带完全切除不受此时间限制） ，仍无法通过现有医疗手段恢复。精神心理因素所致的语言能力丧失

15、不在保障范围内。（ 24） 重 型 再 生 障 碍 性 贫 血指因骨髓造血功能慢性持续性衰竭导致的贫血、中性粒细胞减少及血小板减少。须满足下列全部条件：骨髓穿刺检查或骨髓活检结果支持诊断；外周血象须具备以下三项条件：中性粒细胞绝对值0.5109/L；网织红细胞1%；血小板绝对值20109/L。（ 25） 主 动 脉 手 术指为治疗主动脉疾病，实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术。主动脉指胸主动脉和腹主动脉，不包括胸主动脉和腹主动脉的分支血管。动脉内血管成形术不在保障范围内。注：肢体机能完全丧失指 肢 体 的 三 大 关 节 中 的 两 大 关 节 僵 硬 ， 或 不

16、能 随 意 识 活 动 。 肢 体 是 指 包 括肩 关 节 的 整 个 上 肢 或 包 括 髋 关 节 的 整 个 下 肢 。语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失语 言 能 力 完 全 丧 失 ， 指 无 法 发 出 四 种 语 音 （ 包 括 口 唇 音 、 齿 舌 音 、 口 盖 音和 喉 头 音 ） 中 的 任 何 三 种 、 或 声 带 全 部 切 除 ， 或 因 大 脑 语 言 中 枢 受 伤 害 而 患 失5语 症 。 咀 嚼 吞 咽 能 力 完 全 丧 失 ， 指 因 牙 齿 以 外 的 原 因 导 致 器 质 障 碍 或 机 能 障 碍 ，以 致 不 能 作 咀 嚼 吞 咽 运 动

17、 ， 除 流 质 食 物 外 不 能 摄 取 或 吞 咽 的 状 态 。六项基本日常生活活动六 项 基 本 日 常 生 活 活 动 是 指 ：六项基本日常生活活动六 项 基 本 日 常 生 活 活 动 是 指 ： 穿 衣 ： 自 己 能 够 穿 衣 及 脱 衣 ； 移 动 ： 自 己 从 一 个 房 间 到 另 一 个 房 间 ； 行 动 ： 自 己 上 下 床 或 上 下 轮 椅 ； 如 厕 ： 自 己 控 制 进 行 大 小 便 ； 进 食 ： 自 己 从 已 准 备 好 的 碗 或 碟 中 取 食 物 放 入 口 中 ； 洗 澡 ： 自 己 进 行 淋 浴 或 盆 浴 。永久不可逆指 自

18、 疾 病 确 诊 或 意 外 伤 害 发 生 之 日 起 ， 经 过 积 极 治 疗 180 天 后 ， 仍 无 法通 过 现 有 医 疗 手 段 恢 复 。上 述 重 大 疾 病 的 定 义 依 照 中 国 保 险 行 业 协 会 制 定 的 重 大 疾 病 保 险 的 疾病 定 义 使 用 规 范 。4.3 首次发病发 病 ， 是 指 被 保 险 人 出 现 本 附 加 险 合 同 2.1 条 所 约 定 的 疾 病 或 需 接 受 本附 加 险 合 同 2.1 条 所 列 手 术 的 前 兆 、 症 状 或 异 常 的 身 体 状 况 ， 或 已 经 显 现 足以 促 使 一 般 普 通

19、 谨 慎 人 士 引 起 注 意 并 寻 求 诊 断 、 治 疗 或 护 理 的 病 症 。首 次 发 病 ， 是 指 被 保 险 人 第 一 次 发 生 并 首 次 被 确 诊 患 上 本 附 加 险 合 同 约定 的 重 大 疾 病 ， 并 且 该 疾 病 在 该 被 保 险 人 获 得 被 保 资 格 前 并 未 发 病 或 有 任 何 症状 ;或 被 保 险 人 第 一 次 接 受 本 附 加 险 合 同 约 定 的 手 术 ， 并 且 在 该 被 保 险 人 获 得被 保 资 格 前 没 有 发 生 该 手 术 所 治 疗 的 疾 病 或 其 症 状 。4.4 专科医生专 科 医 生

20、 应 当 同 时 满 足 以 下 四 项 资 格 条 件 ： （ 1） 具 有 有 效 的 中 华 人 民 共和 国 医 师 资 格 证 书 ； （ 2） 具 有 有 效 的 中 华 人 民 共 和 国 医 师 执 业 证 书 ， 并 按 期 到 相 关 部 门 登 记 注 册 ； （ 3） 具 有 有 效 的 中 华 人 民 共 和 国 主 治 医 师 或主 治 医 师 以 上 职 称 的 医 师 职 称 证 书 ； （ 4） 在 二 级 或 二 级 以 上 医 院 的 相 应科 室 从 事 临 床 工 作 三 年 以 上 。4.5 艾滋病病毒或患艾滋病艾 滋 病 病 毒 指 人 类 免 疫

21、 缺 陷 病 毒 ， 英 文 缩 写 为 HIV。 艾 滋 病 指 人 类 免 疫缺 陷 病 毒 引 起 的 获 得 性 免 疫 缺 陷 综 合 征 ， 英 文 缩 写 为 AIDS。 在 人 体 血 液 或 其 它 样 本 中 检 测 到 艾 滋 病 病 毒 或 其 抗 体 呈 阳 性 ， 没 有 出 现 临床 症 状 或 体 征 的 ， 为 感 染 艾 滋 病 病 毒 ； 如 果 同 时 出 现 了 明 显 临 床 症 状 或 体 征 的 ，为 患 艾 滋 病 。4.6 遗 传 性 疾 病指生殖细胞或受精卵的遗传物质（染色体和基因）发生突变或畸变所引起的疾病，通常具有由亲代传至后代的垂直传递的特征。4.7 先 天 性 畸 形 、 变 形 或 染 色 体 异 常指 被 保 险 人 出 生 时 就 具 有 的 畸 形 、 变 形 或 染 色 体 异 常 。 先 天 性 畸 形 、 变 形和 染 色 体 异 常 依 照 世 界 卫 生 组 织 疾 病 和 有 关 健 康 问 题 的 国 际 统 计 分 类 （ ICD-10） 确 定 。（本页内容结束）