1、上海市公共卫生海外人才留学项目申请书姓 名 所在单位 （盖章）通讯地址 主管部门 联系电话 手机号码 电子信箱 填写日期 上海市卫生局制2填 写 说 明一、根据申请书要求，逐项认真填写，留空部分请填无。二、表达要明确严谨，外来语同时用原文和中文表达。三、本表各栏不够填写时，可自行加页。四、申报单位名称必须与单位公章名称相一致，不能用简称。五、申报书用 A4 纸打印，封面加盖单位公章后在左 侧装订成册，一式三份。六、申报材料中提供的课题、奖项、 论文、新 药证书、专利证书、专著（封面、版权页、目 录）和学会任职等材料必须提供证明材料，连同邀请信等加上封面和材料目录后按次序另行在左侧装订成册，一式
2、一份。3、 申请人基本信息表姓 名 性 别 民 族出生年月 政治面貌 从事专业专业技术职称行政职务 研究生导师 博 导 硕 导 非导师最高学历 学位 获得时间授予院校所在单位和科室名称所在科室是否重点学科或 实验 室，具体名称单位地址电 话 邮政编码家庭地址电 话 邮政编码电子信箱 手 机留学专业 留学国家院校名称4、 主要学历（填写本科以上学历）起止年月 院校名称 地点 所学专业 学历学位、 主要工作经历起止年月 单位部门名称 地点 从事专业 任何职5、 国内外主要进修学习经历起止年月 单位部门名称 地点 研修内容、 国内外主要学术或社会兼职学会或单位名称 任职职务 起止年月6、 申请人专业
3、技能，学术水平介绍包括理论知识水平，业务能力、科研能力、 组织管理能力等，以及近五年公共 卫生、教育和科研实绩。7七、近五年来承担局级及以上科研项目情况序号 项目编号 项目名称 经费（万元） 起止年月 项目来源 本人排名八、近五年来科技获奖情况序号 获奖项目名称 来源部门 奖励等级 获奖年份 本人排名8、 近五年来获得专利情况序号 专利名称 年份 授权专利号 授权国家或地区 本人排名十、近五年来获得其他奖励或荣誉称号序号 奖励或荣誉称号名称 来源部门 奖励等级 获奖年份9十一、近五年发表论文论著情况序号 论文论著名称发表时间及期刊卷号、页码影响因子 本人排名 他引次数10十二、出国进修的必要性
