内江市2017年第二批新增医疗服务项目价格表（1）.DOC

1、附件: 内江市 2017 年第二批新增医疗服务项目价格表（1）医疗机构分级定价(元)序号编码 项目名称 项 目 内 涵 除外内容 计价单位二级乙等二级甲等三级乙等三级甲等城镇医保费用等级新农合纳入报销比例申报医院1 110920001 层流洁净病房床位费指达到规定洁净级别、有层流装置, 风淋通道的层流洁净间，采用全封闭隔离措施及对外通话系统(万洁层流加收 30 元；百洁层流加收 50 元)日 95 100 110 120 甲 1 市二院2 210500003 计算机断层扫描激光乳腺成像患者脱上衣，在技术员指导下摆放体位，使用断层扫描激光乳腺成像设备扫描，计算机断层图象处理，医师判读结果。图文报

2、告。单侧 79 83 92 100 乙 0.6 市二院3 220201006-1 宫腔输卵管 B 超造影检查查看申请单要求、了解患者相应病史后，内诊检查，外阴、阴道消毒铺巾，上窥器，宫颈管消毒，插入并固定球囊导管，注射对比剂，超声观察子宫腔、双侧输卵管和盆腔情况，留存图像，并作出相应诊断。图文报告。球囊扩张导管 次 277 292 321 350 自费 0 市二院4 220600004-3 胎儿心脏彩色多普勒超声检查查看申请单要求，了解患者相应病史后，确定胎儿心脏位置、心脏四腔心、流出道、主动脉弓等多个切面检查，胎儿心脏血流动力学检测，胎儿心脏功能检测等。配有医学超声影像工作站进行标准切面及异

3、常部位图像留存。作出诊断报告，图文报告。次 198 208 229 250 自费 0 市二院5 240100006 调强放疗计划设计使用专用计算机治疗计划系统，进行三维影像接收，靶区及危及器官勾画，逆向调强治疗计划设计，计划确认及传输。不含图像采集，传输，计划验证及填写治疗单。次 633 667 733 800 乙 0.6 市二院内江市 2017 年第二批新增医疗服务项目价格表（2）医疗机构分级定价(元)序号编码 项目名称 项 目 内 涵 除外内容 计价单位二级乙等二级甲等三级乙等三级甲等城镇医保费用等级新农合纳入报销比例申报医院6 240100007图像引导的三维立体定向放疗计划设计使用专用

4、计算机治疗计划系统，进行三维或四维影像接收、多重影像融合(CT、MRI、MRS、PET-CT)，靶区及危及器官逐层勾画或图像引导方式确定(呼吸追踪、颅骨追踪、椎体追踪、金标追踪、病灶追踪)，图像引导坐标建立，逆向治疗计划设计、确认及传输和打印。次 792 833 917 1000 乙 0.6 市二院7 240100008 二维剂量验证使用阵列等面测量仪器，或者基于先进剂量模型的独立核对程序，采用实验测量或者独立计算的方法，验证一个计划中的一个特征面的剂量分布。 次 633 667 733 800 乙 0.6 市二院8 240100009 三维剂量验证使用三维剂量测量仪器，或者基于蒙特卡罗模拟的

5、独立核对程序，采用实验测量或者独立计算的方法，验证一个计划中所有射野合成的剂量分布。 次 792 833 917 1000 乙 0.6 市二院9 240300017 治疗 CT 图像引导 30 分钟 277 292 321 350 乙 0.6 市二院10 240300018 图像引导的调强放疗 调用治疗计划，摆位，体位固定，机器操作及照射。 次 950 1000 1100 1200 乙 0.6 市二院内江市 2017 年第二批新增医疗服务项目价格表（3）医疗机构分级定价(元)序号编码 项目名称 项 目 内 涵 除外内 容 计价单位二级乙等二级甲等三级乙等三级甲等城镇医保费用等级新农合纳入报销比

6、例申报医院11 240300019 图像引导的三维立体定向放疗摆位，体位固定，开启呼吸同步追踪系统，调入放疗计划和患者 CT 扫描重建 DRR 影像，实时数字影像采集，计算和消除患者 6 维方位位置误差，建立呼吸模型，建立肿瘤随呼吸的运动模型，行 5-8 次验证运动模型的准确度，确认准确度，执行治疗。治疗中，加速器跟随肿瘤运动在动态中照射，每隔 1-5 个照射野(按需要设定)进行图像采集，计算患者位置误差并利用治疗床的运动进行调整，消除误差，计算肿瘤随呼吸运动模型误差并进行修正(误差大于阈值则重新建立肿瘤随呼吸运动模型)。每次治疗时间大概 60-110 分钟。治疗后，激光打印治疗中根据所有图像

7、引导计算的三维位置数据变化，呼吸模型和肿瘤运动模型预测误差变化。治疗单次剂量为常规剂量的 10 倍左右，图像引导次数为其它图像引导技术的 20 倍左右，并在治疗中多次图像引导和调整，治疗前需要 15-20 分钟消除体位误差和呼吸建模，分割次数根据肿瘤大小、部位、既往治疗情况多为 1-5 次，治疗中的图像引导次数大概为 40-80 次治疗。含实时监控(呼吸追踪、颅骨追踪、椎体追踪)，实时调整，对肺、肝等部位病灶要建立肿瘤四维运动模型，治疗中定期监控并调整位置及所建运动模型。次 4592 4833 5317 5800 乙 0.6 市二院12 250103001-2 粪便常规 指仪器法。含外观、镜检

8、、隐血、寄生虫等 次 24 25 28 30 甲 1 市二院内江市 2017 年第二批新增医疗服务项目价格表（4）医疗机构分级定价(元)序号编码 项目名称 项 目 内 涵 除外内 容 计价单位 二级乙等二级甲等三级乙等三级甲等城镇医保费用等级新农合纳入报销比例申报医院13 250301019 血清淀粉样蛋白测定 次 16 17 18 20 甲 1 市二院14 250303014-1 血清过敏原特导IgE 测定样本类型：血液。样本采集、签收、处理，加免疫试剂，温育，检测，质控，审核结果，录入实验室信息系统或人工登记，发送报告；按规定 处理废弃物；接受临床相关咨询。项 40 42 46 50 甲

9、1 市二院15 250303018 小密低密度脂蛋白（sdLDL)测定 指酶法 次 40 42 46 50 甲 1 市二院16 250307007 尿转铁蛋白 指各种免疫学法 次 10 11 12 13 甲 1 市二院17 250403001-1 甲型肝炎抗体测定（Anti-HAV) 化学发光法 次 28 29 32 35 甲 1 市二院18 250403004-1 乙型肝炎表面抗原测定（HBsAg) 化学发光法、时间分辨法、定量分析法 次 16 17 18 20 甲 1 市二院19 250403005-1 乙型肝炎表面抗体测定（AntiHBs) 化学发光法、时间分辨法、定量分析法 次 16

10、17 18 20 甲 1 市二院20 250403006-1 乙型肝炎 e 抗原测定（HBeAg) 化学发光法、时间分辨法、定量分析法 次 16 17 18 20 甲 1 市二院21 250403007-1 乙型肝炎 e 抗体测定（AntiHBe) 化学发光法、时间分辨法、定量分析法 次 16 17 18 20 甲 1 市二院22 250403008-1 乙型肝炎核心抗原测定（HBcAg) 化学发光法、时间分辨法、定量分析法 次 16 17 18 20 甲 1 市二院内江市 2017 年第二批新增医疗服务项目价格表（5）医疗机构分级定价(元)序号编码 项目名称 项 目 内 涵 除外内 容 计价

11、单 位二级乙等二级甲等三级乙等三级甲等城镇医保费用等级新农合纳入报销比例申报医院23 250403009-1 乙型肝炎核心抗体测定（Anti-HBc) 化学发光法、时间分辨法、定量分析法 次 16 17 18 20 甲 1 市二院24 250403014-2 丙型肝炎抗体测定（Anti-HCV) 化学发光法 时间分辨法 次 40 42 46 50 甲 1 市二院25 250403017-2 戊型肝炎抗体测定（Anti-HEVIgM) 包括 IgG、IgM：指荧光探针法化学发光法 次 40 42 46 50 甲 1 市二院26 250403019-4人类免疫缺陷病毒抗体测定（Anti-HIV)化

12、学发光法、时间分辨法 次 44 46 50 55 甲 1 市二院27 250403025-2 EB 病毒抗体测定包括 IgA、IgM 抗体。样本类型：血液。样本采集、签收、处理，加免疫试剂，温育，检测，质控，审核结果，录入实验室信息系统或人工登记，发送报告；按规定处理废弃物；接受临床相关咨询。化学发光法、时间分辨法次 40 42 46 50 甲 1 市二院28 250403053-3 梅毒螺旋体特导抗体测定（Anti-TP) 化学发光法、时间分辨法 次 32 33 37 40 自费 0 市二院29 250404020-1 各种病原体抗原检查 印迹法 项 33 35 39 42 甲 1 市二院3

13、0 250501013 结核杆菌培养 次 75 79 87 95 甲 1 市二院31 250501032 衣原体培养及药敏 次 67 71 78 85 甲 1 市二院32 310100008-1 脑电超慢涨落分析 由技师操作，通过头皮电极，记录脑电活动，继而由精神科医师分析脑内神经递质的变化。 次 95 100 110 120 自费 0 市二院内江市 2017 年第二批新增医疗服务项目价格表（6）医疗机构分级定价(元)序号编码 项目名称 项 目 内 涵 除外内容 计价单位 二级乙等二级甲等三级乙等三级甲等城镇医保费用等级新农合纳入报销比例申报医院33 310100035 经颅磁刺激治疗（TMS

14、)在单独诊察室进行，仪器准备、核对医嘱、排除禁忌证、告知注意事项、去除患者身上所有影响治疗的物品。如计算机软盘或磁带、假牙等、 取半卧位，戴耳罩、使用经颅磁刺激仪(TMS)、将一刺激磁头(大饼型或 8 字型)放在特定部位的头皮上，调节合适的频率，强度等参数进行刺激，在相应的效应器记录刺激颅脑的即时反应，分析结果，得出结论，撰写报告。次 79 83 92 100 乙 0.6 市二院34 310401050 经耳内镜盯聍取出术 单侧 79 83 92 100 自费 0 市二院35 310402025-2 鼻部等离子治疗 次 238 250 275 300 自费 0 市二院36 310402026

15、剪鼻毛 次 14 15 17 18 自费 0 市二院37 310403016-1 咽部等离子治疗 次 238 250 275 300 自费 0 市二院38 310403016-2 咽部激光、射频、微波治疗 次 48 50 55 60 乙 0.6 市二院39 310601013 一氧化氮呼气测定 含 6 次测量值 含一次性耗材 次 190 200 220 240 甲 1 市二院40 310902001 胃肠电图 动态胃电图、导纳式胃动力检测加收 20 元 项 24 25 28 30 甲 1 市二院内江市 2017 年第二批新增医疗服务项目价格表（7）医疗机构分级定价(元)序号编码 项目名称 项

16、目 内 涵 除外内容 计价单位二级乙等二级甲等三级乙等三级甲等城镇医保费用等级新农合纳入报销比例申报医院41 310904009 人工辅助通便评估患者病情及腹胀程度等，核对医嘱及患者信息，解释其目的取得配合，屏风遮挡，取适当体位，合理暴露臀部，戴手套，用指润滑剂涂抹手指，手工协助排便或挤入开塞露或甘油灌肠剂或栓剂插入肛门，处理用物，观察并记录，做好健康教育及心理护理。对粪嵌塞患者直肠内的粪块行手法掏出次 40 42 46 50 甲 1 市二院42 311503015 感觉统合治疗指专人制定训练计划。大肌肉及平衡感触觉防御及情绪本体感及身体协调学习能力发展等方面，制定相应训练计划。专人进行滑板系

17、列、平衡系列、手眼协调系列、秋千系列、特训系列等全程专人看护，独立测查室及训练室。次 48 50 55 60 自费 0 市二院43 311503031 认知障碍康复训练对注意障碍、记忆障碍、失算症、分类障碍、推理障碍、序列思维障碍、执行功能障碍等进行一对一康复训练。训练成绩自动记录。次 48 50 55 60 自费 0 市二院44 330501022 耳部瘢痕疙瘩切除术 次 475 500 550 600 自费 0 45 330502021 耳甲腔成形术 扩大外耳道口，通畅引流，防止中耳胆酯瘤再次复发 次 475 500 550 600 甲 1 市二院46 330610005 扁桃体切除后止血

18、术 475 500 550 600 甲 1 市二院47 330701030-1 声带微瓣显微缝合术 单侧 792 833 917 1000 自费 0 市二院内江市 2017 年第二批新增医疗服务项目价格表（8）医疗机构分级定价(元)序号编码 项目名称 项 目 内 涵 除外内容 计价单位二级乙等二级甲等三级乙等三级甲等城镇医保费用等级新农合纳入报销比例申报医院48 330701046 气道异物取出 次 1583 1667 1833 2000 甲 1 市二院49 330701047 电子鼻咽镜下咽部异物取出术 次 261 275 303 330 乙 0.650 330701048 电子喉镜下咽喉部

19、活检术 次 317 333 367 400 乙 0.6 市二院51 330703016-1 经电子支气管镜异物取出术局麻。插入电子支气管镜观察气道变化，寻找异物，采用异物取出工具取出异物。如有出血给予冰盐水，肾上腺素盐水或凝血酶局部治疗。含电子支气管镜检查术。不含监护。内固定材料，特殊缝线 次 792 833 917 1000 乙 0.6 市二院52 331004035 直肠肛门活检术肛门指诊，插入直肠镜，观察肛管、直肠内有无病变及异常，使用活检钳在病变部位多点活检，止血。不含病理学检查。次 143 150 165 180 甲 1 市二院53 331008030 经腹腔镜子宫内膜异位病灶切除术

20、麻醉，消毒铺巾，器械准备：拿取灭菌好的腹腔镜用物连接部件并与气腹机膨宫、光源、主机、电凝装置连接。形成气腹，放置穿刺套管，放入腹腔镜探查盆、腹腔情况，行子宫内膜异位症分期，按盆腔情况手术，盐水冲洗盆腔，酌情放置引流，放置生物蛋白胶，缝合腹部切口，一次性敷贴覆盖伤口。次 515 542 596 650 乙 0.6 市二院54 331302004-1 输卵管妊娠病灶清除术 次 396 417 458 500 甲 1 市二院内江市 2017 年第二批新增医疗服务项目价格表（9）医疗机构分级定价(元)序号编码 项目名称 项 目 内 涵 除外内容 计价单位 二级乙等二级甲等三级乙等三级甲等城镇医保费用等

21、级新农合纳入报销比例申报医院55 331303023-1 经腹腔镜子宫骶前悬吊术常规消毒，铺巾，切开脐部小切口 1 厘米以长针穿入腹壁，证实进入腹腔后，充气，建立气腹，放入腹腔镜，分别于双侧髂棘内侧 5 厘米处切开0.5 厘米小切口，分别放入直径 0.5 厘米小套管，必要时可于脐耻间行第四直径 0.5 厘米小切口，放置套管，腹腔镜观察，分离骶前腹膜，暴露骶前，补片一端固定于子宫前后壁，另一端固定于骶骨 2-3，关闭后腹膜，关腹。不含阴道壁修补术、治疗尿失禁手术、吊带或生物补片修补术。补片，特殊缝线，止血材料次 633 667 733 800 甲 1 市二院56 331303031 经阴道子宫骶

22、棘韧带悬吊术 次 633 667 733 800 甲 1 市二院57 331306010 经腹盆腹腔粘连松解术 止血材料 次 697 733 807 880 甲 1 市二院58 331306011 经宫腔镜子宫内膜息肉切除术外阴阴道消毒，铺巾，放置窥器，暴露宫颈，置入宫腔镜明确息肉部位、大小、数目，切除息肉，检查息肉根蒂创面出血，电凝或止血制剂止血。止血材料 次 515 542 596 650 乙 0.6 市二院59 331601001-1 经皮乳腺病灶导丝定位术前准备，彩色多普勒超声，选择穿刺点及深度，局部皮肤消毒、麻醉，穿刺引导套组，在超声引导下将穿刺针刺入目标内。图文报告。不含超声引导。

23、次 119 125 138 150 自费 0 市二院内江市 2017 年第二批新增医疗服务项目价格表（10）医疗机构分级定价(元)序号编码 项目名称 项 目 内 涵 除外内容 计价单位二级乙等二级甲等三级乙等三级甲等城镇医保费用等级新农合纳入报销比例申报医院60 331601001-2 乳腺术前定位术操作人员核对登记患者信息，褪去患者上衣以便检查摆位，反复摆位，完成患侧乳腺轴位定位像，患侧乳腺斜位定位像，曝光，一次或一次以 上使用乳腺定位针，消毒并局部麻醉下根据需要完成乳腺轴位上进针， 乳腺侧位侧进针，乳腺反轴位下进针等穿刺定位，冲洗照片(或胶片)， 医生完成诊断报告。不含 X 线引导、穿刺活检。次 238 250 275 300 自费 0 市二院